Санация и дренирование брюшной полости что это значит
Санация и дренирование брюшной полости что это значит
Смерть пациентов в послеоперационном периоде чаще всего наступает из-за продолжающегося воспалительного процесса в брюшной полости. Одним из главных компонентов комплексного лечения острого распространенного перитонита является санация брюшной полости, от качества выполнения которой во многом зависит динамика развития патологического процесса, а также необходимость проведения последующих обработок брюшной полости [4,6,9].
Одним из первых и распространенных до настоящего времени методов санации остается дренирование брюшной полости. В 1881 году J. Mikulicz разработал метод тампонады при кровотечениях и гнойных процессах. В настоящее время доказано, что применение тампонов при перитоните не только не эффективно, но и опасно из-за развития таких осложнений, как формирование внутрибрюшных абсцессов, кровотечения, прогрессирование перитонита, образование свищей.
Введенный тампон в течение первых 2-3 часов пропитывается экссудатом и превращается в «пробку», закупоривающую «отверстие» в брюшной стенке. Оправданием использования тампонов может служить только остановка кровотечения, в случае неэффективности или отсутствия других гемостатических приемов. Применение его также возможно с целью отграничения неудалимого источника перитонита от свободной брюшной полости [2,7].
С целью повышения эффективности дренирования с того момента, предложено множество различных дренажных устройств. В настоящее время широкое применение нашли силиконовые дренажи, так как они обладают гибкостью, прочностью и при длительном пребывании в брюшной полости не вызывают пролежни стенки кишечника. В функциональном отношении, действие дренажей ограниченно временным интервалом, так как они не обладают биологической инертностью и быстро обособляются от брюшной полости в результате процессов спайкообразования и наложений фибрина [12]. Экспериментальные исследования показывают, что дренирование брюшной полости независимо от количества дренажных трубок и активной аспирации далеко не всегда способствует адекватной санации. В условиях распространенного перитонита почти в 80 % наблюдений в течение 12-24 ч после лапаротомии дренажные трубки теряют проходимость 11.
До сих пор продолжаются дискуссии о методах дренирования, материале и форме дренажа, способе его проведения, частоте использования и показаниях. Не существует также единого мнения и в вопросе о необходимости дренирования брюшной полости при перитоните. Применение различных дренажных устройств не всегда может адекватно эвакуировать токсический экссудат из брюшной полости и предотвратить дальнейшую интоксикацию организма и развитие ранних послеоперационных осложнений. Распространенным способом санации брюшной полости до настоящего времени является промывание ее растворами антисептиков (1-1,5 % перекись водорода, раствор фурациллина в разведении 1:5000, 0,5 % раствор диоксидина, гипохлорит натрия, озонированные растворы и др.). Как правило, для промывания брюшной полости используют от 4 до 6 литров раствора. Некоторые авторы считают, что необходимо до 10 литров. Вопрос о количестве используемых растворов остается дискутабельным [14,15].
Обязательным требованием к санации является удаление налетов фибрина, так как под ними сохраняется патогенная микрофлора. Обычное промывание брюшной полости не всегда удовлетворяет в полном объеме данное требование.
Изменяя состав раствора, можно воздействовать на водно-солевой обмен, создать высокую концентрацию антибиотиков в брюшной полости. Для достижения перечисленных эффектов в состав раствора добавляли гепарин, стрептокиназу, ферменты и другие вещества. В процессе применения данной методики были выявлены и отрицательные воздействия на организм пациента, что послужило в последующем причиной отказа от перитонеального диализа. К ним относятся распространение инфекции по брюшной полости, неконтролируемая потеря белков с диализатом, развитие гиперволемии, дыхательная и сердечная недостаточность в результате напряженного гидроперитонеума, токсическое действие антибиотиков, почечная недостаточность, нарушение естественных условий в брюшной полости, способствующих отграничению воспаления, образование внутрибрюшных абсцессов [16].
Широкое распространение лапаростомии пришлось на 50-е годы прошлого столетия, из-за возможности динамической ревизии и санации брюшной полости. Показаниями к лапаростомии были терминальная стадия распространенного перитонита в фазе полиорганной недостаточности, послеоперационный перитонит, эвентерация в гнойную рану, перитонит с флегмоной всех слоев передней брюшной стенки, анаэробный перитонит.
Наряду с достоинствами данного метода, существуют и недостатки, ограничивающие сферу применения лапаростомии. Открытая брюшная полость приводит к большим потерям жидкости, нарушениям всех видов обмена веществ, образованию кишечных свищей, формированию массивного спаечного процесса брюшной полости, образованию обширных дефектов передней брюшной стенки, требующих повторного оперативного вмешательства, присоединению суперинфекции 19.
В 1987 М.И. Кузин предложил метод программной релапаротомии. Суть его заключается в том, что после завершения операции ушивается только кожа. Показаниями к программным релапаротомиям служат формирующиеся абсцессы брюшной полости, массивные наложения фибрина и девитализированных тканей, которые невозможно удалить одномоментно, послеоперационный перитонит, неуверенность в жизнеспособности органов, перитонит с распространением воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку, синдром интраабдоминальной гипертензии. К недостаткам метода относятся операционная травма в результате повторного вмешательства, гнойные осложнения брюшной полости и передней брюшной стенки, образование свищей, высокий риск внутрибрюшного кровотечения.
Наименьшей травматичностью обладает минирелапаротомия, когда с краев раны снимают 1-2 шва и исследуют брюшную полость методом «щарящего катетера» [21].
В последние десятилетия с развитием миниинвазивной хирургии широкое применение в диагностике и лечении распространенного перитонита нашли лапароскопические технологии, которые позволяют:
Различают преимущественно два вида лапароскопической санации: механическое воздействие промываемым раствором (гидропрессивная санация, БРЮСАН Малкова) и физические факторы (обработка ультразвуком, облучение лазером).
Таким образом, широко используемые в настоящее время усовершенствованные методы дренирования, открытого и закрытого ведения брюшной полости, внедрение лапароскопических технологий в комплексном лечении больных с распространенными формами перитонита обладают рядом недостатков, и применение какого-либо варианта лечения порой носит дискуссионный характер. Поиск новых, высокоэффективных методов лечения до сих пор является перспективным, особенно на современном этапе развития медицинских технологий.
Рецензенты:
Смолькина А.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.
Рубцов О.Ю., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», г. Саранск.
Дренировать или нет? Роль дренажа в неотложной абдоминальной хирургии: международный и персональный ракурс (перевод)
История дренирования брюшной полости стара, как и сама хирургия (1). Однако, абдоминальное дренирование, по-прежнему, – предмет дискуссий и постоянного обсуждения. Ещё 100 лет тому назад существовали страстные сторонники дренирования, как Robert Lawson Tait (1845-1899), который сказал: «Сомневаешься – дренируй»! Были и скептики, как J. L. Yates (1905), которые говорили: «Дренирование при общем перитоните физически и физиологически невозможно»! Были и такие, как Joseph Price (1853-1911): «Есть люди, которые пылко защищают дренирование, а есть, которые категорически отрицают. И те и другие по-своему правы».
Прошло 100 лет, в течение которых оперативная хирургия и поддерживающее лечение прогрессировали непрерывно. Но что с дренированием? Стало ли дискуссий и противоречий меньше сегодня? Что ожидает дренирование завтра?
В этом коротком сообщении я пытаюсь ответить на эти вопросы в аспекте дренирования при инфицировании брюшной полости и абдоминальной инфекции. Плановые операции будут упомянуты только в аспекте дискуссии. Чрезкожное дренирование как первичное, так и в послеоперационном периоде, находится в стороне от нашего обсуждения.
Классификация дренажей
Дренажи ставят из лечебных или профилактических соображений.
Лучше, чем обсуждать закостенелую классификацию, посмотреть на проблему дренирования глазами общего хирурга. Какова общепринятая тактика? Какова практика при общих хирургических операциях?
Литература – плохой источник информации о том, насколько распространено абдоминальной дренирование в неотложной хирургии. Анализируя несколько публикаций отдельных клиник или коллективных обзоров о дренировании при специфических состояниях, мы не можем сделать вывод о доминирующих тенденциях. Поэтому мы приводим мнения общих хирургов – членов SURGINET – и результаты международной Интернет-дискуссии (2) по поводу их взгляда на абдоминальное дренирование. Из 700 членов только 70 дали ответ. Хотя это совсем немного, но коррелирует с частотой получения Интернет-ответов при любых опросах в сети.
В опросе приняли участие 71 респондент, все общие хирурги, многие из них не академические специалисты, а зарабатывающие себе практической работой на «хлеб и масло», всего из 23 стран. Более всего (14) – из США, а всего из северной Америки – 18, Западной Европы – 10, Восточной Европы – 7, Азии – 15, включая Израиль и Турцию; Латинской Америки – 15, Австралии и Южной Африки – по 3.
Хирурги, активные в Интернет-опросе, как правило, и в другой деятельности личности более интересующиеся, активные, знакомые с литературой и современной практикой. Результаты опроса отражают противоречия и географические отличия в их хирургической тактике.
Общие ситуации, когда дренаж может быть использован
Острый аппендицит
Табл. 1. Вы ставите дренаж после аппендэктомии при гангренозном аппендиците?
Табл. 2. Вы ставите дренаж при перфоративном аппендиците, когда гноя немного и он присутствует локально?
Табл. 3. Вы ставите дренаж при перфоративном аппендиците с диффузным распространением гноя?
Дренирование при остром аппендиците
В 1979, O’Connor and Hugh в отменном обзоре, заключили: «интраперитонеальный дренаж имеет небольшое значение при флегмонозном, гангренозном или перфоративном аппендиците. Однако, дренаж показан, если имеется ограниченная гнойная полость или гангренозная культя, закрытая несовершенно» (1).
Я не буду перегружать вас деталями всей доступной литературы, так как Petrowsky et al. недавно выпустили прекрасный анализ этих исследований (3). После представления индивидуальных исследований, включая собственный мета-анализ, авторы заключили, что «дренаж не уменьшает частоту послеоперационных осложнений, и даже оказывается вредным в плане образования кишечных свищей (последние наблюдали только у дренированных пациентов). Дренажа следует избегать при любой форме аппендицита» (4).
Дренаж после аппендэктомии при флегмонозном и гангренозном апепендиците не нужен. Большинство хирургов, принявших участие в опросе, понимают это. Что сказано по поводу перфоративного аппендицита с локальным формированием гнойного очага? Из наших респондентов 22% установят дренаж. Как будет показано ниже, «сформированный» или «не вскрывшийся» абсцесс, по мнению большинства хирургов – хорошее показание для установки дренажа. Но абсцесс на фоне перфоративного аппендицита не бывает «не вскрывшимся»: после того, как хирург разрушает его стенку и эвакуирует гной, потенциальное пространство абсцесса заполняют расположенные рядом петли кишки, брыжейка и сальник. Таким образом, источник инфекции удаляют, брюшную полость очищают, проводя её туалет. Далее включается механизм перитонеальной защиты, поддержанный коротким курсом антибиотиков, с полным искоренением бактерий без присутствия раздражающего инородного тела (4).
Неуверенное закрытие аппендикулярной культи, как оправдание для установки дренажа, представляется анахронизмом. Безопасное закрытие возможно даже в редких случаях, когда перфорация происходит у основания отростка, путём наложение шва или сшивающего аппарата на купол слепой кишки.
Из наших респондентов 23% используют дренаж при аппендиците, осложнённом диффузным перитонитом. Однако, как будет ясно позднее, это те же хирурги, которые защищают дренаж при генерализованной внутрибрюшной инфекции. И дренаж в этой ситуации – после контроля за очагом инфекции – представляется бесполезным.
Острый холецистит
Сейчас хирург зачастую выполняет «трудную» лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) у больных с запущенным острым холециститом. Препаровка не легка, время значительно, истечение из печени вызывает возмущение. Для окончания процедуры возможен переход к лапаротомии. Остаётся вопрос: резонно ли оставить дренаж в области ложа жёлчного пузыря или под печенью? Треть респондентов ответят «ДА» (табл.4). Обратите внимание, что акцент в вопросе был сделан на выражении «рутинный дренаж». Многие респонденты оставляют его селективно, при неблагоприятном закрытии пузырной культи или при ожидании активной экссудации.
Табл. 4. Вы ставите дренаж после открытой холецистэктомии (ОХЭ) или ЛХЭ по поводу тяжёлого острого холецистита?
Дренаж после холецистэктомии при остром холецистите
Большое проспективное рандоминизированное исследование в 1991 и мета-анализ 1920 больных (ОХЭ), резюмировал 10 сходных исследований. Показано, что при сравнении больных с дренированием и без оного по показателям смертности, реоперации или дренирования ввиду скопления желчи, отличий не было. Раневая инфекция чаще сопутствовала больным с дренированием (5). Таким образом, накануне окончания эры ОХЭ, рутинное дренирование – священная корова жёлчной хирургии – была оставлена во многих центрах.
Какова тенденция при неотложной ЛХЭ? В недавнем исследовании австралийских хирургов в 1/3 случае дренаж оставляли рутинно (6). В другом небольшом рандоминизированном исследовании в сравнении больных с дренированием и без него при ЛХЭ, изучали влияние дренажа на послеоперационную боль и тошноту, в плане удаления остатков газа – и не обнаружили отличий (7). Если рутинное дренирование бессмысленно при ОХЭ, почему оно показано при ЛХЭ? Поэтому Petrowsky et al. (3) не рекомендуют дренаж как при ОХЭ, так и при ЛХЭ. В проспективном исследовании 100 больных, перенесших ЛХЭ при остром холецистите, всем выполняли холесцинтиграфию через сутки после операции. Желчеистечение обнаружили у 8, но все они были бессимптомны (8). Большинство послеоперационных скоплений, будь то желчь, серозная жидкость или кровь, остаются бессимптомными, жидкость всасываются брюшиной и это хорошо известно по УЗИ-исследованиям со времен ОХЭ.
Дренирование значительно более эффективно для удаления желчи, чем кала или гноя. Поэтому логично оставлять дренаж, если хирург беспокоится о возможном желчеистечении. Например, при необходимости субтотальной холецистэктомии, или, когда есть трудности с герметизацией пузырного протока, либо есть подозрение на добавочные жёлчные ходы в зоне ложа жёлчного пузыря, что проявляется в виде желчеистечения с поверхности ложа.
Таким образом, хотя большинство пациентов не нуждаются в дренировании, если хирург беспокоится о возможном желчеистечении или чрезмерном выделении серозной жидкости, дренаж уместен. В большинстве случаев по такому дренажу почти ничего не отделяется. Крайне редко профилактический дренаж становится лечебным в случае обильного и упорного желчеистечения. В тех случаях, когда необходимость в уже установленном дренаже сомнительна, крайне важно убрать его как можно скорее. «Сухой» дренаж на протяжении 24 часов говорит о том, что он свою роль отслужил. Наконец, ещё Howard Kelly (1858-1943) сказал: «Дренаж – это признание дефектной хирургии». Врачи должны быть осмотрительными, чтобы не подтвердить это утверждение на практике: если безопаснее перейти на открытую процедуру и тщательно ушить ультракороткий пузырный проток, чем понадеяться на сомнительное закрытие клипсой и страховочное дренирование, тогда выбор очевиден.
Дренаж после оментопексиии при перфоративной язве
Если Вы произвели безупречное ушивание перфоративной язвы с томпонадой сальником, нужен ли дренаж? 80% респондентов сказали «нет» (табл. 5).
Табл. 5. Вы оставите дренаж после ушивания перфоративной язвы с томпонадой прядью сальника?
Литературные данные ограничены. Pai et al. [9] в своём сообщении наиболее информативны. В лечении перитонита множественное дренирование не уменьшает частоту внутрибрюшного скопления жидкости и формирования абсцессов, не улучшает послеоперационные результаты. Дегерметизацию ушитого отверстия наблюдали у 4 больных с дренажом (5,3%) и 1 – без дренажа (2,3%). Все они умерли. Рана вокруг дренажа нагноилась у 10% больных. Одному потребовалась лапаротомия для освобождения петли тонкой кишки, закрученной вокруг трубки. У другого развилось кровотечение из дренажного отверстия. Исходя из собственного опыта и данных литературы, Petrowsky at al установили, что «ушивание перфоративной язвы с томпонадой сальником безопасно и без профилактического дренажа, рутинное дренирование не может быть рекомендовано» (3).
Неотложные операции на толстой кишке
Вопросы дренирования после неотложной резекции перфорированной сигмы без первичного анастомоза или с оным должны быть рассмотрены вместе. В обоих случаях контроль за источником инфекции обеспечивает колэктомия. Резон к дренированию может быть двоякий – лечебный (помочь в лечении сопутствующей внутрибрюшной инфекции) или профилактический (предотвратить скопление жидкости или контролировать несостоятельность линии шва соустья, либо ректальной культи). Около 60% респондентов (табл. 6 и 7) в этой ситуации не дренируют брюшную полость рутинно.
Табл. 6. Вы ставите дренаж при операции Хартмана на фоне перфорации рака или дивертикула сигмы?
Санация и дренирование брюшной полости что это значит
Целью явилось изучить проблемы современных методов санации брюшной полости при распространенном перитоните по данным отечественных научных и научно-практических журналов.
Материалы и методы
Проведен сбор, изучение и анализ доступных источников информации. Большинство работ было найдено в научной электронной библиотеке eLIBRARY.RU по ключевым словам «распространенный перитонит», «санация брюшной полости» и их сочетание по тематике «Медицина и здравоохранение».
Результаты и обсуждение
Основным звеном комплекса лечебных мероприятий при перитоните является хирургическое вмешательство. Его объём определяется с учётом характера и распространённости перитонита и предусматривает выполнение следующих основных задач: устранение источника перитонита; интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости; дренирование кишечника и другие средства для ликвидации синдрома эндогенной интоксикации; завершение первичной операции, выбор дальнейшей тактики ведения больного [3, 12, 18].
Кроме первичного очага инфекции в брюшной полости, источниками интоксикации при распространенном перитоните являются инфицированная брюшина и воспалительный перитонеальный экссудат. Процессы резорбции бактерий из брюшной полости уже с первых минут заболевания приводят к развитию выраженной системной бактериемии. Следовательно, даже полная ликвидация основного очага инфекции при перитоните не является достаточной мерой профилактики эндотоксикоза и полиорганной недостаточности. Поэтому одним из важнейших компонентов комплексного лечения заболевания является санация брюшной полости [16, 17].
От качества выполнения санации брюшной полости во многом зависят динамика воспалительного процесса, а также необходимость проведения повторных санационных вмешательств. Основным методом её санации по-прежнему остаётся лаваж. При проведении перитонеального лаважа лечебное значение имеет не только эффект механической очистки брюшины, но и мощное антитоксическое воздействие благодаря удалению с промывными водами большого количества бактерий и токсинов белковой и небелковой природы [7, 11].
В масштабах десятилетий предлагалось множество способов лаважа. Однако в настоящее время большинство хирургов используют для активного промывания полости брюшины тёплые (36-38 ºС) изотонические кристаллоидные растворы. Установлено, что эффективность санационных мероприятий находится в прямой зависимости от количества промывной жидкости. Для проведения полноценной санации брюшной полости у больных распространенным гнойным перитонитом необходимо не менее 16-18 литров раствора, что позволяет добиться достоверного снижения бактериальной загрязнённости и токсичности «отработанного» раствора. Интраоперационное промывание полости брюшины большим объёмом жидкости не изменяет достигнутых результатов, а потому нецелесообразно [4, 10].
При этом экспериментально установлено, что санация брюшной полости при остром распространённом перитоните в гипер- и гипотермическом режимах позволяет повысить антимикробный потенциал используемых рабочих растворов и в то же время существенно снижать степень выраженности постсанационной интоксикции. Использование для санации брюшной полости при распространенном перитоните 16-18 литров антисептического раствора, предварительно охлаждённого до температуры +4-6 °С, позволило уменьшить число послеоперационных осложнений в 2,3 раза и снизить летальность с 22,7 % до 16,2 %, что было связано со снижением интенсивности обменных процессов, подавлением резорбтивной функции брюшины, сосудосуживающим эффектом и стимуляцией моторики кишечника. В то же время использование для санации брюшной полости при экспериментальном перитоните растворов на 3 °С выше нормальной температуры тела усугубляло интраабдоминальную гипертензию и сокращало послеоперационную выживаемость животных [1, 15, 19].
Актуальной на сегодняшний день остаётся проблема создания новых форм антисептиков, которые обладают более длительным действием и устойчивостью во внешней среде, не оказывают повреждающего действия на мезотелиальный покров брюшины и не проявляют токсического эффекта. Такими свойствами обладают иммобилизированные формы гипохлорида натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы, которые в условиях экспериментального перитонита снижают уровень эндотоксикоза в 1,6 раза, выраженность спаечного процесса в 2,4 раза, летальность в 1,9 раза. Подобные результаты получены и при применении иммобилизированных форм гипохлорида натрия в клинической практике [9, 14].
С целью интраоперационной санации брюшной полости предлагается также использовать различные физические факторы. В эксперименте и клинике доказана высокая эффективность перитонеального лаважа с ультразвуковой санацией брюшной полости. В эксперименте доказана эффективность и безопасность высоконапорной гидроимпульсной санации брюшной полости озонированным физиологическим раствором натрия хлорида [2]. Доказана эффективность санации брюшины с использованием фотосенсибилизатора «Фотодитазин», происходило уменьшение интенсивности воспалительного процесса в тканях брюшины, усиление микроциркуляции, активация пролиферации тучных клеток и восстановление целостности тканей.
В то же время имеется сообщение об эффективности перитонеального диализа в сочетании с VAC-системой и дополнительными дренажами у больных с тяжёлым абдоминальным сепсисом. Проведение перитонеального диализа в течение 3-4 суток у больных с острым некрозом поджелудочной железы в фазе острой ферментативной токсемии способствует нормализации и стабилизации гемодинамики у больных с панкреатогенным шоком, позволяет снизить длительность лечения в стационаре у выживших больных и общую летальность.
Особенная роль в хирургии на сегодняшний день принадлежит озонотерапии. Выраженный бактерицидный эффект озона имеет раннюю историю применения, и это качество озона наиболее изучено. Дезинфекционное действие озона основано на нарушении целостности оболочки бактериальной клетки в силу окисления фосфолипидов и липопротеидов биомембраны. Так как строение оболочек микробов различно, то чувствительность грамположительных микроорганизмов к озону более выражена. Имеются сообщения о внутриклеточных реакциях озона, основанных на превращении замкнутого плазмида ДНК в открытую ДНК. Это приводит к снижению размножения бактерий. Применение озона с бактерицидной целью более эффективно во влажной среде, так как при разложении озона в воде образуется высокореактогенный гидроксильный радикал.
Стоит отметить, что губительное в терапевтической концентрации действие
озона на микробов не распространяется на клетки макроорганизма, так как
они обладают системой антиоксидантной защиты, позволяющей в значительной мере корригировать изменения клеточной оболочки. Против воздействия
озона у микробов не существует защиты, речь идёт только о подборе дозы и
экспозиции озона для получения терапевтического эффекта. Отсутствие механизмов резистентности микроорганизмов к озону и его производным дает
возможность широкого практического применения озонированных растворов [8].
К настоящему времени накоплен определенный опыт санации брюшной
полости при распространенном перитоните с использованием озона. Имеются работы, посвященные влиянию озона на брюшину. Отмечено, что безопасным временем воздействия на брюшину в эксперименте озонированного физиологического раствора в концентрации 5 мг/л является 15 минут. Морфологические исследования биоптата брюшины показали сохранение непрерывности мезотелиального слоя брюшины, разрыхление её соединительнотканной основы, расширение артериол и венул с полнокровием последних. Увеличение экспозиции до 20 минут приводит к очаговому слущиванию мезотелия, резко выраженной лейкоцитарной инфильтрации, появлению признаков нарушения крово-
обращения, то есть развитию неспецифического воспалительного процесса [5].
И.С. Малков и соавт. для санации брюшной полости при перитоните использовали озонированный 0,9 % раствор натрия хлорида с концентрацией остаточного озона 4-6 мг/л. Помимо бактерицидного и дезинтоксикационного действия, были отмечены более ранние снижение концентрации в крови продуктов перекисного окисления липидов и протеолиза и нормализация кислотно-щелочного состояния [13]. Таким образом, суммируя доказанные свойства озонотерапии, можно предположить её эффективность на всех этапах проявления эндогенной интоксикации.
Выводы. Таким образом, проблема лечения заболеваний и повреждений органов брюшной полости, осложнённых распространенным перитонитом, ещё далека от разрешения. Предметом дискуссии остаётся вопрос о выборе адекватной хирургической тактики, когда необходимо учитывать не только этиологию, распространённость и характер микрофлоры в брюшной полости, но и степень эндогенной интоксикации и полиорганную недостаточность, прогноз заболевания. Наиболее эффективными являются комбинированные этапные методы динамической санации брюшной полости. Однако санационный эффект однократного интраоперационного лаважа непродолжителен, а применение способов динамической послеоперационной санации брюшной полости существенно ограничено.
Рецензенты:
Захарченко А.А., д.м.н., профессор кафедры «Общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана» КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск;
Маркелова Н.М., д.м.н., доцент кафедры «Общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана» КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск.