психомоторное возбуждение что это такое симптомы
Психомоторное возбуждение
Психомоторное возбуждение — это патологическое состояние, характеризующееся двигательным беспокойством разной степени выраженности (от суетливости до разрушительных действий), часто сопровождающееся речевым возбуждением (многоречивость, выкрики фраз, слов, отдельных звуков). Наряду с этим характерны ярко выраженные аффективные расстройства: тревога, растерянность, гнев, злобность, агрессивность, веселье и так далее.
Содержание
Этиология
Патогенез
Механизм развития психомоторного возбуждения сложен, различен у разных заболеваний.
В зависимости от заболевания играют роль:
Клиника
Основное в клинике — это усиление психической и двигательной активности.
Лечение
Послабление возбуждения, временное успокоение больного не должно уменьшать интенсивность лечения и наблюдения за больным, так как возбуждение может возобновиться с прежней силой.
См. также
Ссылки
Полезное
Смотреть что такое «Психомоторное возбуждение» в других словарях:
Психомоторное возбуждение — – чрезмерная и беспорядочная двигательная активность, проявляющаяся фрагментарными, бессистемными действиями, автоматизированными поведенческими актами и вызываемая различными психическими расстройствами (мания, тревога, отчаяние, аффективная… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ — [см. психомоторика] патологически обусловленная двигательная активность, моторная расторможенность, носящие необоснованный, неадекватный характер (см. также Двигательное возбуждение, Писхомоторная расторможенность) … Психомоторика: cловарь-справочник
Психомоторное возбуждение — Нарушение психомоторики, характеризующееся ее расторможенностью, повышенной речевой и двигательной активностью … Толковый словарь психиатрических терминов
ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ — Чрезмерная моторная активность, которая характеризуется непродуктивностью и повторяемостью и связана с чувством внутреннего напряжения. К типичным моделям поведения относятся неспособность сидеть на одном месте, постоянное хождение взад и вперед … Толковый словарь по психологии
Возбуждение — (физика) в физике возбуждением называют переход частицы на вышележащий неустойчивый энергетический уровень. Возбуждение (физиология) в физиологии под возбуждением понимают ответ ткани на раздражение, проявляющийся помимо… … Википедия
Возбуждение (физиология) — У этого термина существуют и другие значения, см. Возбуждение. Возбуждение в физиологии ответ ткани на раздражение, проявляющийся помимо неспецифических реакций (генерация потенциала действия, метаболические изменения) в выполнении… … Википедия
Возбуждение — I Возбуждение активный физиологический процесс, которым некоторые виды клеток отвечают на внешнее воздействие. Способность клеток к возникновению В. называется возбудимостью. К возбудимым клеткам относятся нервные, мышечные и железистые. Все… … Медицинская энциклопедия
ВОЗБУЖДЕНИЕ ПСИХОМОТОРНОЕ — В психиатрической практике термин «возбуждение» используется для обозначения болезненно усиленной речевой или двигательной деятельности человека. Галлюцинаторно бредовое возбуждение возникает при наплыве угрожающих галлюцинаций или преобладании в … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
возбуждение психомоторное — (е. psychomotoria) см. Возбуждение … Большой медицинский словарь
возбуждение 2 — (лат. excitatio; син. В. психомоторное) в психиатрии общее название психопатологических состояний с выраженным усилением психической и двигательной активности … Большой медицинский словарь
PsyAndNeuro.ru
Кататония: механизмы и принципы лечения
Кататония – это психомоторный синдром, ассоциированный с рядом состояний, встречающихся в психиатрии. Ее проявления варьируют от ступора до ажитации и включают в себя такие патогномоничные черты как вербигерация и восковая гибкость. Наличие при кататонии нарушений волевой сферы привело к тому, что в течение долгого времени она рассматривалась как подтип шизофрении, однако в настоящее время речь идет о ее высокой распространенности при расстройствах настроения, сочетании с делирием и коморбидности с соматической патологией.
Существуют данные, что примерно у трети пациентов при делирии, обусловленном общемедицинским состоянием, в остром состоянии за период госпитализации разовьется кататония. В психиатрической службе распространенность кататонии варьирует от 1-6% до 8-9%. Точная оценка распространенности и заболеваемости кататонией зависит от правильного определения ее симптомов. Клиницисты зачастую принимают признаки кататонии за что-то иное или вовсе пропускают их. Также следует помнить, что одним из классических признаков кататонии являются нарушения со стороны вегетативной нервной системы (тахикардия, гипертензия или лихорадка), которые проявляются не у всех пациентов.
Структура кататонии
Для выявления кататонии могут применяться Оценочная шкала кататонии Буша-Фрэнсиса (BFCRS) и критерии DSM-5, однако структура кататонии остается до сих пор неясной. Психометрических исследований синдрома публиковалось не очень много, и большая их часть была посвящена в основном пациентам с психотическими расстройствами, а потому не является в полной мере реперезентативной. Wilson et al. рассматривали наличие кататонии у 339 острых пациентов с использованием BFCRS. 232 человека из этой выборки соответствовали определению подтвержденной кататонии (≥2 признаков кататонии при обследовании и положительный ответ на лечение бензодиазепинами или ЭСТ). Из них 211 человек (91%) соответствовал критериям кататонии по DSM-IV, однако только 170 (73%) соответствовали критериям DSM-5. При выявлении основных компонентов кататонии были выделены: психомоторное возбуждение, психомоторная заторможенность и аномалии психомоторного поведения. Только 37% вариабельности состояния были объяснены, вследствие чего авторы сделали вывод, что базовая структура кататонии остается неизвестной. Кататонию можно рассматривать как синдром, сопровождающийся двигательными нарушениями, “параличом воли”, страхом.
Как волевые нарушения, так и страх могут приводить к нарушениям в двигательной сфере, однако большинство исследователей рассматривали двигательные нарушения как основную черту кататонии. Многие исследователи отмечали сходство между кататонией и неврологическими двигательными нарушениями (в т.ч. паркинсонизмом, дискинезией и мягкими неврологическими знаками). Это можно объяснить как концептуальным сходством между используемыми оценочными шкалами, так и наличием общих патогенетических путей. В зависимости от того, какая шкала используется, симптомы кататонии легко могут быть не замечены или неправильно интерпретированы.
Сходство между кататонией и тонической неподвижностью, являющейся защитной стратегией у животных при страхе, привело к появлению гипотезы, что кататония является примитивным проявлением страха. В подтверждение этой гипотезы приводятся аффективные и нейроэндокринные нарушения у пациентов с меланхолической депрессией и кататоническими симптомами и терапевтический эффект бензодиазепинов. Визуализационные исследования амигдалы, вентромедиальной и дорсолатеральной префронтальной коры могут прояснить эту гипотезу.
Течение и проявление острой кататонии в ряде случаев напоминает течение энцефалита, что привело к гипотезе, что причина кататонии – нарушения иммунной регуляции.
Механизмы развития заболевания
Кататония ассоциирована с нарушениями в двигательных путях коры. Как и при болезни Паркинсона, в данном синдроме присутствуют гипо- и гиперкинезы, что наводит на мысль о нарушениях более чем одного двигательного пути. Считается, что во время психоза задействованы три основных пути. Один их них отвечает за двигательное торможение и возбуждение и представляет собой цепь от первичной моторной коры (М1) к скорлупе, бледному шару, таламусу и снова к М1. Второй путь отвечает за динамику движений и включает М1, таламус, мозжечок и ядра моста. Третий кортикокортикальный путь, как полагают, контролирует организацию и скорость движений, и включает М1, дополнительную моторную область, заднюю париетальную кору и медиальную префронтальную кору. Таким образом, согласно этой модели, симптомы кататонии, включающие двигательное возбуждение или заторможенность, будут ассоциированы как минимум с двумя из этих трех путей.
Нейровизуализационные исследования пациентов с кататонией показали низкую функциональную активность дополнительной моторной области, первичной и вторичной моторной коры, нижней париетальной коры и базальных ганглиев во время самостоятельных движений, уменьшение кровотока в правой префронтальной и париетальной коре и снижение плотности GABА-A рецепторов в левой сенсомоторной коре. Отмечается повышенная активность в премоторных областях у лиц с гипокинетической кататонией. Повышение активности таламокортикальных связей (с М1) в состоянии покоя было ассоциировано с повышением показателей BFCRS (т.е. наблюдалось у пациентов с более тяжелыми симптомами кататонии). Полученные данные указывают на вовлеченность двигательной системы при кататонии. Возможно, также вовлечено и белое вещество, хотя прямых данных по нему у пациентов с кататонией мало.
Наследственность
У родственников первой степени родства пациентов с кататонией выше вероятность наличия аффективных расстройств. Наиболее частые симптомы кататонии, такие как психомоторная заторможенность и возбуждение, обнаруживали умеренную степень встречаемости внутри семьи, тогда как классические признаки, как мутизм или ригидность, обнаруживали высокую степень встречаемости внутри семьи. Риск заболеть кататонией в течение жизни у родственников лиц с периодической кататонией первой степени родства составляет 27%, существует аутосомная доминантная связь с хромосомой 15q15, и гетерогенная связь с хромосомой 22q13.
У лиц с шизофренией, гетерозиготных по циклической нуклеотидной фосфодиэстеразе ( Cnp+/ –), после 40 лет развиваются спонтанная каталепсия, апатия и социальная изоляция. Известно, что генотип CNP встречается чаще у пациентов с шизофренией и кататоническими симптомами по сравнению с пациентами без кататонической симптоматики.
Принципы терапии
Бензодиазепины и ЭСТ являются безопасным и эффективным стандартом лечения, особенно при острой кататонии. Лоразепам – предпочтительный бензодиазепин при кататонии – назначается сублингвально, внутривенно или внутримышечно и эффективен как в низких (1-3 мг/сут), так и в высоких (6-16 мг/сут) дозах. Хотя по данным одного рандомизированного контролируемого исследования лоразепам неэффективен при хронической кататонии, острая кататония хорошо отвечает на терапию бензодиазепинами в 66-100% случаев. Однако у значительного числа пациентов ответ на бензодиазепины недостаточен – у 27% отмечается только частичная редукция симптомов.
Лечение пациентов с признаками как кататонии, так и делирия представляет некоторые трудности. В частности, антипсихотики в настоящее время являются стандартом лечения при делирии, но могут ухудшать течение кататонии, бензодиазепины же – терапия первой линии при кататонии, но могут ухудшать течение делирия.
Ряд данных указывает на то, что пациенты с психотическими расстройствами и кататоническими симптомами лучше отвечают на клозапин и антипсихотики с низким аффинитетом к дофаминовым рецепторам, а не на антипсихотики с высоким аффинитетом к дофаминовым рецепторам.
Beach et al. в систематическом обзоре альтернативных стратегий лечения кататонии приходят к выводу, что внутривенный лоразепам и ЭСТ должны оставаться терапией первой линии. Как терапию второй линии авторы предлагают антагонисты глутамата и антиконвульсанты (карбамазепин и вальпроевую кислоту) в случае, если бензодиазепины и полный курс ЭСТ окажутся неэффективны.
Дальнейшие направления исследования кататонии
Также авторы полагают, что новые неинвазивные технологии стимуляции головного мозга перспективны в плане таргетного воздействия как на локальные, так и отдаленные нарушения в двигательных путях, что открывает возможности для индивидуализированного лечения кататонии. Необходимо изучение эффектов повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции при различных кататонических состояниях
Будущие исследования должны быть направлены на уточнение различных видов проявлений, течения болезни и механизмов ее развития, тогда как нейровизуализация может помочь исследованиям нейронных сетей и разработке методов лечения.
ВОЗБУЖДЕНИЕ ПСИХОМОТОРНОЕ
ВОЗБУЖДЕНИЕ ПСИХОМОТОРНОЕ — патологическое состояние, при к-ром наблюдается усиление и ускорение темпа проявлений разных сторон психической деятельности — речи, мышления, эмоций, движений, происходящих одновременно, изолированно или с преобладанием какой-либо одной из них. Возбуждение психомоторное — частая форма психического расстройства, сопровождающаяся нарушением поведения. Особенности Возбуждения психомоторного нередко позволяют судить о нозологической природе заболевания. Выделяют речевое, двигательное и аффективное возбуждение. Двигательное и речевое возбуждения могут не сопровождаться аффективным возбуждением. Аффективному же возбуждению, как правило, сопутствует речедвигательное возбуждение. Интенсивность Возбуждения психомоторного колеблется в очень широких пределах.
Клиническая картина
При легкой или умеренной степени Возбуждения психомоторного речь, действия, поступки, поведение в целом сохраняют признаки относительной целенаправленности, мотивированности, последовательности и координированности. С усилением В. п. движения ускоряются, становятся более разнообразными, порывистыми, появляются незавершенные действия, возникают суетливость, беспорядочные движения. Речь убыстряется, переходит в крик, слова и фразы из-за торопливости иногда произносятся не полностью, утрачивается связность речи, может нарушаться и ее грамматический строй. Речь может быть непрерывной (монолог) или отрывочной до бессвязности.
Содержание речи отражает возбуждение мыслительной деятельности. Это проявляется в ускорении течения мыслей и представлений, в возникновении неожиданных ассоциаций, в рифмовании или в упорном повторении одних и тех же слов и фраз. Аффективное возбуждение выражается гневом, экстазом, веселостью, страхом, злобностью, тоской, тревогой. В соответствии с доминирующим аффектом говорят о возбуждении с гневливостью, веселом или тоскливом возбуждении.
При резкой степени В. п. действия приобретают нецелесообразный, бессмысленный характер, приближаются к импульсивным. Движения становятся некоординированными, принимают как бы судорожный характер, напоминают гиперкинезы. Речь становится плохо артикулированной, бессвязной и, наконец, превращается в невнятное бормотание. При еще большем усилении возбуждения речь может совсем прекратиться, и возбуждение становится «немым».
Особенности проявления В. п. могут быть обусловлены возрастом больных. В детском и старческом возрасте возбуждению более свойственны однообразие речевых и двигательных актов. У детей наблюдаются монотонный плач или смех и крики, стереотипное повторение одних и тех же вопросов, раскачивание, бег по кругу, разбрасывание предметов, гримасничанье. В старческом возрасте возбуждение чаще имеет характер суетливости с выражением деловитой озабоченности и с благодушной болтливостью или же с ворчливостью, раздражительностью, тревогой.
В. п. может быть ведущим симптомом при маниакальном, кататоническом, гебефреническом синдромах, делириозном и аментивном помрачении сознания, при нек-рых видах эпилептических сумеречных состояний сознания, при остром бреде (delirium acutum) и близких к ним состояниях. При нек-рых органических поражениях ц. и. с., при бредовых и галлюцинаторных синдромах В. п. отмечается наряду с другими симптомами.
Примером возбуждения всех процессов психической деятельности является маниакальное возбуждение (см. Маниакальные синдромы), тревожное возбуждение с вербигерациями (см. Депрессивные синдромы), нек-рые случаи возбуждения при кататоно-онейроидных состояниях. Последнее характеризуется выразительностью поз, движений и мимики, изменчивыми проявлениями аффекта, патетической декламацией, рифмованием, бессвязностью речи, неожиданной образностью, фантастичностью ассоциаций, растерянностью.
При кататоническом синдроме (см.) преобладает беспорядочное двигательное, в меньшей степени речевое возбуждение со стереотипиями, к-рое при усилении переходит в «немое» двигательное возбуждение.
При галлюцинациях В. п. выражено меньше, характеризуется напряженной сосредоточенностью с изменчивой мимикой, порывистыми движениями, бессвязными фразами (ответы «голосам»), оборонительными или агрессивными жестами и интонациями. Внимание больных привлечь трудно, но мимика часто отражает содержание слышимого или видимого.
При бредовых синдромах (см. Бред) возбуждение бывает эпизодическим и связано с обострением бредовых идей преследования, отравления, воздействия и нередко избирательно направлено против лиц, подозреваемых во враждебных действиях. Больные напряжены, злобно выкрикивают угрозы, отворачиваются от собеседника, могут ударить, плюнуть в лицо. В отличие от больных с галлюцинаторным возбуждением, они быстро реагируют на изменение обстановки, на форму обращения с ними и легко индуцируются возбуждением окружающих больных.
Возбуждение при эпилептических дисфориях (см.) часто сопровождается состоянием измененного сознания и нередко представляет опасность для окружающих.
Возбуждение при многих органических и токсических поражениях мозга, при идиотии, в прекоматозных и посткоматозных состояниях имеет преимущественно двигательный характер. Движения однообразны, стереотипны, приближаются к гиперкинезам. Часто наблюдаются движения вращения, раскачивания, почесывания, топтанье на месте, «обирание». Примером крайне тяжелого органического возбуждения является возбуждение при галопирующем прогрессивном параличе и при остром бреде (см. Delirium acutum). Возбуждение нарастает быстро, больные непрерывно меняют положение в постели, вертятся, барахтаются, колотят ногами, хлопают в ладоши, гримасничают, надувают щеки, засовывают руки в рот, рвут и сбрасывают одежду, бессмысленно ударяют вокруг себя, издают нечленораздельные звуки или повторяют ритмически одни и те же слоги, не спят, не едят и катастрофически худеют.
При истерических состояниях (см. Истерия) В. п. сопровождается преувеличенной выразительностью и часто достигает патетической театральности. Больные всем своим видом выражают отчаяние, бессилие, боязливость, обреченность или, напротив, восторженность. Они громко рыдают, пластичными движениями заламывают руки, рвут на себе одежду, причитают, опускаются на пол, иногда изображают целые сцены, связанные с травмирующей ситуацией. В. п. редко бывает в этих случаях продолжительным и интенсивным и обычно усиливается, когда на больных обращают внимание.
Возбуждение при психопатиях (см. Психопатии) и психопатоподобных расстройствах связано чаще всего у больных с реальными конфликтами, антипатиями, капризами, домогательствами, требованием к себе особого внимания. Крики, брань, угрозы, агрессия направлены на лиц, с к-рыми возник конфликт. Больные в таком состоянии могут быть опасными для окружающих.
В. п. может возникать у психически здоровых людей при так наз. экстремальных ситуациях.
Лечение
Лечение необходимо проводить в кратчайшие сроки. Наилучший купирующий эффект имеет внутримышечное введение препаратов фенотиазина и бутерофенонов. Для больных необходимо создать спокойную обстановку, т. к. при неблагоприятных, раздражающих условиях, при неправильном обращении с больными В. п. усиливается и, напротив, в ряде случаев ослабевает даже без специального лечения в обстановке покоя. Больные с В. п. нуждаются в уходе и постоянном наблюдении.
Прогноз
Прогноз зависит от течения основного заболевания. При затяжных аффективных и аффективно-бредовых приступах шизофрении, при инволюционной меланхолии, при депрессиях и маниях органического генеза признаком неблагоприятного течения психоза является стереотипизация двигательного возбуждения, ослабление и монотонность аффективного возбуждения (застывание аффекта), появление речевых стереотипий. При алкогольном делирии появление движений, к-рые теряют признаки сложных актов и выражаются в бессмысленном перебирании пальцами, трении головой о подушку, цеплянии за окружающие предметы, всегда говорят о тяжелейшем течении психоза и угрозе для жизни больного.
Вроно М. Ш. Шизофрения у детей и подростков, М., 1971, библиогр.; Гурович И. Я. О транзиторных обострениях, возникающих в процессе нейролептической терапии, Журн, невропат, и психиат., т. 70, № 6, с. 919, 1970; Каплинский М. 3. Клиника психомоторного возбуждения, Труды ин-та им. Ганнушкина, в. 4, с. 109, М., 1939; Кербиков О.В. К структуре и генезу делириозного и аментивного состояний, Труды Психиат, клиники I ММИ, т. 1, в. 6, с. 60, 1937; Пескова М. В. и Носачев Г. Н. Психические заболевания с синдромом расторможенность Труды Куйбышевск. мед. ин-та, т. 68, с. 150, 1971; Сне ж невский А. В. К вопросу о классификации типов возбуждения, Труды ин-та им. Ганнушкина, в. 4, с. 117, М., 1939; Тиганов А. С. О фебрильной шизофрении, Журн, невропат. и психиат., т. 60, в. 4, с. 461, 1960.
Психомоторное возбуждение что это такое симптомы
8.1. Психология воли
Воля — способность к планомерной, организованной деятельности, направленной на достижение сознательных целей. Произвольной следует считать лишь такую деятельность, которая регулируется представлениями о будущих результатах этой деятельности. Волевая активность свойственна только человеку, животные лишены этой способности, хотя у них и существуют ее зачатки в виде преднамеренных действий, детерминированных возможностью появления объектов актуальной потребности. Поведение насекомых, рыб, рептилий определяется главным образом инстинктами — врожденными механизмами, динамизирующими, направляющими и контролирующими это поведение. У птиц, млекопитающих и низших приматов контроль поведения с инстинктов смещается на механизмы научения. Поведение человека определяется в основном рассудочной деятельностью. Динамизирующая функция инстинкта состоит в побуждении к действиям, повышении общей активности. Направляющая роль инстинкта заключается в определении четкой последовательности требуемых действий. Функция контролирования позволяет оценить успешность деятельности, так как конечный результат последней жестко зафиксирован в наследственной программе инстинкта. Инстинкты у человека сохранили динамизирующее значение, однако они не могут направлять и контролировать эффективность его поведения (Обуховский, 1971). Подобно раю, считает В. Франки, возврат к инстинктам для человека закрыт навсегда. Волевая деятельность регулируется мотивами — осознанными целями поведения и рациональной программой их осуществления.
Наряду с биологическими у человека существует и обычно доминируют собственно человеческие потребности. Потребность — это «нужда» в том, без чего организм не может нормально развиваться и существовать. Одной из первых, остающейся до сих пор в числе лучших, является классификация человеческих потребностей Эпикура (III—IV век до н. э.). Эпикур разграничивает три группы потребностей: естественные и необходимые (в еде, питье); естественные, но не являющиеся необходимыми (половые желания); ни естественные, ни необходимые (желание славы, патологически усиленные потребности первых двух типов — страсти).
С точки зрения А. Маслоу, реализация потенциальных возможностей личности, самоактуализация, недостижима без удовлетворения витальных потребностей (еде, сне и т. п.). Автор пытался обосновать иерархическую теорию потребностей, интегрировать потребности разного уровня, от самых «примитивных» до наиболее утонченных. «Пирамида» потребностей, по А. Маслоу, такова.
1. Физиологические потребности (в пище, воде и др.), без удовлетворения которых никакие другие не имеют побудительной силы.
2. Потребность в безопасности (в защищенности, уверенности в завтрашнем дне и др.), удовлетворение которой делает возможным развитие потребности в хорошем отношении.
3. Потребность в хорошем отношении (быть любимым, принятым в обществе, в группе, где с тобой считаются и др.).
4. Потребность в самоуважении, желание утвердить себя в деле, а не во мнении властей или большинства.
5. Потребность в самореализации, которая превращает человека в творческую личность, способную заботиться о других людях, обществе и человечестве.
По мнению Ж. Годфруа (1992), более 90 % людей останавливается на уровне поисков защищенности и хорошего отношения. Некоторые психологи считают, что подлинного расцвета личности достигают 1—2 % людей.
В. Франкл (1991) специфически человеческим считает стремление к смыслу жизни. Без него человек не более, чем говорящее животное. Проблема смысла существования стала наиболее острой в развитых «сытых» странах. Огромное число людей испытывает чувство смыслоутраты. Именно с этим связаны столь актуальные в наше время проблемы, такие, как наркомания и алкоголизм, самоубийства, агрессия, порноиндустрия и др.
Фрустрация потребностей влечет серьезные и опасные для здоровья и жизни человека последствия. Так, лишение сна уже на четвертые—пятые сутки приводит к психозу. Важно, что тяжесть и характер последствий лишения во многом определяется тревожными ожиданиями таких последствий. Воображаемая опасность подчас является ничуть не меньшей угрозой, чем реальная. Как заметил кто-то, самое страшное — это сам страх.
Волевой акт имеет своим истоком актуализацию потребности. Субъективно это переживается как смутное ощущение нехватки чего-то важного и необходимого. Объект потребности на данном этапе волевого процесса не осознан. Вторым этапом последнего волевого акта является формирование мотива — осознание содержания потребности, понимание того, что, собственно, нужно. На третьем этапе волевого акта происходит борьба мотивов. Из всех возможных в данный момент выбирается то направление деятельности, которое адекватно наиболее важной потребности. Кроме того, определяется такой способ достижения цели, который отвечает нормативным представлениям индивидуума. На четвертом этапе волевого процесса формируется план действий и принимается решение действовать (осуществляется волевое усилие). Наконец, пятым этапом является реализация намеченного плана, внешняя деятельность в направлении цели, сообразующаяся с реальными и изменчивыми обстоятельствами.
Приведем короткие определения некоторых терминов, относящихся к поведению (по Ж. Годфруа, 1992).
Мотивация — совокупность разных факторов, определяющих поведение.
Желание — субъективное ощущение потребности, в том числе и биологической.
Мотив — формулировка причины, соображение, которыми индивидуум руководствуется в своих действиях.
Побуждение — цель, ради которой совершается поступок. Истинная цель может быть установлена лишь после того, как действие осуществилось.
Влечение — внутреннее состояние, толкающее к определенному действию.
Импульс — динамическое проявление инстинкта, врожденной потребности.
8.2. Психопатология воли
Ниже описаны следующие виды нарушения поведения: нарушения активности (абулия, гипербулия); нарушения влечений; нарушения мотивации поведения (парабулия); психомоторные нарушения; другие нарушения воли. Систематика эта условна.
Абулия. Отсутствие стремления к деятельности, пассивность, аспонтанность, адинамия. Абулия наблюдается при различных патологических процессах. В частности, при шизофрении («утрата энергетического потенциала», «динамическое опустошение», «структурная деформация»), будучи наиболее резко выраженной при простой ее форме и в состояниях глубокого психического дефекта. Адинамия, как специфически лобный феномен («синдром сломанного пера»), впервые выделена К. Kleist в 1934 г. и заключается в бедности или полном отсутствии стремления действовать. Диапазон возникающих при этом расстройств достаточно широк: от некоторого обеднения мышления и речи до полной обездвиженности — акинезии. К. Beringer (1934) показал, что при лобных поражениях значительное торможение спонтанной активности сочетается с сохранением возбудимости на внешние воздействия. Как указывает W. Klages (1954), аспонтанность, связанная с диэнцефальными поражениями, в отличие от лобной, является выражением физиологической усталости и не сопровождается нарушениями мышления. Ослабление активности наблюдается при депрессии, определяя иногда статус больных («адинамическая депрессия»). В последнем случае характерны понимание факта упадка активности, переживание его как болезненного явления, а также стремление пациентов преодолеть это состояние. При адинамической депрессии, судя по сообщениям пациентов, снижена и способность к волевому усилию. Они знают, что и как делать, понимают необходимость действия, но не находят в себе сил его осуществить.
Ослабление импульсов к действию или вялость (в просторечии — «лень») определяется термином гипобу-лия, гиподинамия. Степень снижения активности может быть разной — от незначительного, переживаемого скорее субъективно, до граничащего с аспонтанностью. Ги-по- и абулия — нарушения, лишенные нозологической специфичности. Встречаются в клинической структуре различных психических и соматических заболеваний, при психопатии, последствиях органических повреждений головного мозга, наркомании.
Следует разграничивать такие сходные понятия, как гиподинамия и астения. В клиническом плане они часто находятся в отношениях смежности: астении очень часто сопутствует гиподинамия. Но так бывает не всегда. При гиперстеническом варианте астении, например, ослабления активности не наблюдается. Состояния вялости могут не сопровождаться явно повышенной истощаемостью. Из этого следует, что указанные понятия (и соответствующие им клинические явления) при значительном внешнем их сходстве не являются идентичными.
Гипербулия. Состояние избыточной активности с обилием разнообразных, часто сменяющихся побуждений к деятельности, а также импульсивным стремлением к немедленному достижению цели. Растормаживаются природные влечения. Деятельность в целом оказывается малопродуктивной из-за быстрой замены одних целей другими, преобладания ситуативных реакций (полевое поведение). В относительно легких случаях подъема активности продуктивность занятий может быть повышена. При резком увеличении активности возникает состояние хаотического психомоторного возбуждения.
В детской психиатрической практике встречаются гипердинамический синдром (синдром гиперактивности). Основные его признаки: общее беспокойство, раздражительность, неусидчивость, обилие лишних движений, ослабление активного внимания, незаконченность поведения, порывистость, импульсивность поступков. Резко нарушаются семейная и школьная адаптация. Состояние гипердинамии не способствует нормальному интеллектуальному развитию детей. Гиперкинетический синдром с задержкой речи, неуклюжестью, замедлением развития специальных навыков (чтение, счет и др.) обозначают как гиперкинез с задержкой развития.
Гипербулия у взрослых пациентов наблюдается в маниакальном состоянии, психическом возбуждении при разных заболеваниях. В детской психопатологии гипердинамический синдром чаще связывают с последствиями раннего органического поражения центральной нервной системы — синдромом минимальной мозговой дисфункции. Кроме того он описан при эпилепсии, хроническом эпидемическом энцефалите, шизофрении, олигофрении, невротических расстройствах, а также в структуре синдрома Крамера-Полльнова (здесь он сочетается с постоянными насильственными движениями и нарастающей деменцией). У детей встречается в возрасте от 1,5 до 15 лет, но особенно резко бывает выражен в конце дошкольного и начале школьного возраста (Ковалев, 1979).
Парабулия. Патология поведения, вытекающая из нарушения механизмов формирования мотивов. Мотив при этом не формируется либо является неадекватным внутренней природе потребности. Отклонения в поведении могут быть разными:
— импульсивные, реактивные, нелепые и прозектические действия кататонических пациентов. Ясные мотивы поведения здесь отсутствуют, это безмотивные действия (Кербиков, 1949). К ним приближаются «странные действия», связываемые с патологией мышления и обозначаемые термином парагномен (Brze-zicki, 1950). Так, пациент распиливает пополам кошку, поскольку «деление — это закон природы». Словесная формула мотива есть тут не более, чем «речевое сопровождение», вербальная тень действия. Что на самом деле побудило больного совершить его, определить невозможно;
— неправильные действия, обусловленные обманами восприятия и бредом — здесь речь идет о психотической мотивации поведения. Последняя обусловлена тем, что пациент вместо реальности воспринимает свое болезненное «Я» в ней. При бреде преследования «спасается» или нападает, но не потому, что ему что-то реально угрожает. Вероятно, он свои неосознанные агрессивные тенденции усматривает в нейтральных действиях окружающих. То же происходит и при галлюцинациях;
— снижение уровня мотивации, регрессия личности. Так, употребление алкоголя и наркотиков бывает связано с потребностью в эмоциональном равновесии — «расстроился и выпил». Забота о «душевном покое» оказывается важнее, чем, к примеру, о своей репутации или о деле. Многие виды отклоняющегося поведения (тучность, эротизм, азартные игры, опасные виды спорта, одержимость ритмической музыкой) имеют в основе регрессию мотивации;
— избыточный уровень мотивации, когда индивидуум ставит себе сверхзадачи; перфекционизм. Результаты деятельности чаще всего бывают ничтожными. Как говорят в таких случаях, лучшее — злейший враг хорошего. Недостижимые цели парализуют активность, вызывают боязнь неудач, страх перед действием, не приносят удовлетворения от реально достигнутого;
— защитные мотивы поведения, целью которых является самооправдание. Свойственна невротикам, не желающим расстаться с иллюзиями в отношении себя. Уход от реальности или невротический эскапизм — это отказ от дела, боязнь трудностей, маскируемые разнообразными формами психологической защиты (отрицание реальности, вытеснение, конформизм, рационализация и др.);
— преобладание внешней мотивации поведения, повышенная внушаемость. Различают первичную внушаемость — чрезмерную восприимчивость к самовнушению и гипнозу. На этой основе может формироваться зависимость пациента от врача. Врач становится как бы недостающей частью личности пациента. Первичная внушаемость объясняет, почему ипохондричные пациенты находят у себя мнимые признаки разных заболеваний — они видят то, чего боятся, а истеричные пациенты — то, чего хотят. Вторичная внушаемость обнаруживается в отношениях подчинения и связана с низкой самооценкой. Примером, с одной стороны, может служить конформность, сервилизм, а с другой стороны — авторитаризм. Массовые психические эпидемии, например, повальная вера в чудеса, возникают на почве страха, неуверенности и, конечно же, внушаемости. Внешне внушаемости противостоит негативизм. В действительности же и то и другое — разные ипостаси одного качества. Внушаемые субъекты одновременно негати-вистичны, они действуют не из рациональных оснований, а под влиянием эмоций. Внушаемость и негативизм свойственны детям. У взрослых индивидуумов эти качества указывают на незрелость или снижение личности.
Импульсивные влечения направлены на отвергаемые сознанием цели и реализующиеся без сопротивления, хотя и с последующей критической их оценкой. Импульсивные влечения возникают приступообразно, неодолимы, длятся несколько часов, дней, нередко периодически повторяются. Во время приступа пациент обычно захвачен влечением, оно идентифицируется с его «Я». Побуждения здоровой части личности за— торможены, вспоминаются как нечто далекое, чуждое, если вспоминается вообще. По выходе из болезненного состояния оценка влечения меняется — теперь уже оно воспринимается чуждым личности, чем-то посторонним, ей несвойственным. В сущности мы встречаемся здесь с феноменом двойной личности. В одном индивидууме как бы существуют две полярные личности, только действуют они попеременно. Следствием их антагонизма является борьба мотивов в начале приступа импульсивного влечения. К числу последних относят дипсоманию, дромоманию, пироманию, клептоманию, мифоманию, копролалию, гиперсексуальные приступы; влечение к азартным играм (гэмблинг) также может быть импульсивным.
Дипсомания — импульсивное влечение к пьянству; проявляется периодически повторяющимися тяжелыми запоями. Начало запоев связано с аутохтонными сдвигами настроения. По выходе из запоя нередко выявляются обширные провалы памяти, поскольку значительную часть времени пациент пребывает в глубоком опьянении. Вероятно, амнезия отчасти обусловлена действием механизмов вытеснения. Запои купируются самопроизвольно. Дипсомания расценивается в качестве симптома некоторых заболеваний (циклотимии, маниакально-депрессивного психоза, эпилепсии) — эпсилон-дипсоматический алкоголизм (Jellinek, 1962; Короленко, 1973). Встречается редко.
Дромомания (пориомания, вагобандаж)—периодически возникающее неудержимое влечение к перемене мест, скитаниям, бродяжничеству. Синдром уходов и бродяжничества встречается при некоторых заболеваниях (шизофрении, эпилепсии), но чаще наблюдается при неврозах, психопатии, нарушениях развития личности. В динамике указанного синдрома существует определенная этапность. Первый, реактивный этап выражается ситуационно обусловленными и психологически понятными уходами. Второй этап характеризуется привычными, фиксированными уходами; появление таких уходов объясняют также патологически повышенными влечениями. На третьем этапе уходы и бродяжничество становятся непреодолимыми, импульсивными (Иванова, 1972).
Пиромания — непреодолимое и немотивированное влечение к поджогам.
Клептомания — периодически и внезапно возникающая страсть к бесцельным кражам. Украденные вещи, обычно не имеющие большой ценности, затем выбрасываются либо возвращаются владельцу. Кражи совершаются в открытую, без принятия типичных для банального воровства мер предосторожности, так что обнаруживаются почти сразу же, как и лица, их совершившие.
Мифо мания — непреодолимая потребность к обману, мистификации окружающих. Подобно клептоманам, мифоманы не преследуют цели выгоды, более того, своим поведением сильно подрывают себе репутацию. Их увлекает скорее не желание ввести других в заблуждение, а само действие, удовольствие доставляет сам процесс сочинительства невероятных историй. В психологическом плане подобная деятельность иллюстрирует процесс перехода мотива на цель — механизм образования новых, в данном случае патологических потребностей (А. Н. Леонтьев).
Копролалия — непреодолимое стремление употреблять в речи циничные ругательства. Встречаются при синдроме Жиль де ля Туретта. По своему происхождению ругательства или инвективная лексика связана с магией слов. Циничная брань с половой символикой берет начало от древнего культового отношения к гениталиям. Брань в этом смысле является продолжением архаичных традиций. Утратив первоначальное содержание, они сохранили прежний психологический смысл: многие из ругающихся делают это с целью «разрядки». Появление брани у пациентов, ранее ее избегавших, свидетельствует о регрессии личности.
Расстройства на уровне инстинктов. Встречаются разные нарушения врожденных влечений: сексуального, пищевого, инстинкта самосохранения, родительского инстинкта. Отклонения полового влечения многообразны.
Гомосексуализм — ориентация полового влечения на лиц одноименного пола.
Происхождение гомосексуализма связано с врожденным либо возникающим в результате социальных влияний нарушением половой идентификации. Устойчивая половая самотождественность складывается в двум годам жизни ребенка. Сравнительно редкие случаи врожденного гомосексуализма с детства проявляются рядом особенностей: играми, тягой к сверстникам другого пола, нежеланием носить одежду своего пола, характерным выбором психологических и социальных ролей. Самые первые романтические чувства имеют четкую гомосексуальную ориентацию, как и последующие состояния влюбленности. К гетеросексуальным контактам испытывается полное равнодушие либо непреодолимое отвращение. Значительно чаще гомосексуальная ориентация либидо является не врожденной, а формируется под влиянием разных причин: материнская гиперопека, негативные отношения с родителями другого пола, отрицательный опыт контактов с сибсами своего пола, артистическая среда, изоляция (лишение свободы, интернат и т. п.), страх повторения неудачных гетеросексуальных контактов и др. Тождественные в социальном плане лицам своего пола, в психологическом отношении многие гомосексуалисты обнаруживают сходство с людьми противоположной половой принадлежности. Сексуальная инверсия может сочетаться с адекватной социальной и психологической идентификацией. Сексуальная ориентация часто бывает двойственной — бисексуализм. Гомосексуализм может быть латентным, неосознанным, порождая в этом случае различные психологические проблемы. Собственные гомоэротические тенденции, не осознаются, если противоречат культурным традициям общества, так как блокируются механизмами психологической защиты (репрессия, вытеснение). На сознательном уровне это может выражаться гомофобией — ненавистью к гомосексуализму и тем, кто ему привержен.
Сексуальное меньшинство составляет 2—5 % взрослого населения. В это число не входят лица с бисексуальной ориентацией. В подростковом возрасте эпизодические гомоэротические контакты имеют до 30 %. мальчиков. Согласно опросам Кинси в 1947 г. 20 % женщин и 40 % мужчин хотя бы 1 раз имели гомосексуальные контакты.
Гомосексуализм не является заболеванием, относится к девиантным или отклоняющимся формам поведения. При психических расстройствах, нередко разрушающих барьеры психологической защиты, латентный гомосексуализм может стать явным, манифестным.
Под садизмом понимают также потребность полного господства над половым партнером, овладение им в такой степени, что ему можно причинять боль и унижение.
Мазохизм — потребность в ощущении боли или страдании, исходящими от полового партнера и необходимыми для сексуального возбуждения и достижения оргазма.
Фетишизм — направленность полового влечения на отдельные части тела или предметы туалета. Их созерцание является основным условием сексуального возбуждения. Коитус бывает не обязателен, если заменяется мастурбацией. Современную разновидность фетишизма представляет сожительство с надувными куклами, использование суррогатных половых органов. Половыми фетишами могут стать экскременты, органы, запах, косы, обувь, цвет кожи партнера и многое другое. Целям сладострастия может служить подглядыва-ние за интимными сценами других людей или наблюдение в зеркале за собственным половым актом — вуайеризм.
Пигмалионизм — направленность полового влечения на скульптуры или изображения тела, их созерцание с целью сексуального возбуждения. С этой же целью разглядываются произведения порнографической индустрии.
Нарциссизм — или патологический аутоэротизм — появление полового вожделения при разглядывании собственного тела. В более широком понимании к патологическому (навязчивому) аутоэротизму относят достижение оргазма без участия партнера с помощью различных способов самовозбуждения. Специфическим видом женского аутоэротизма является синдром Хевлок-Эллиса: самостимуляция достигается воздействием водяных струй на эрогенные зоны. При синдроме сексуальной асфиксии это делается посредством удушья при самоповешении и иных способах искусственного кислородного голодания.
Транссексуализм — расстройство, при котором индивидуум не может принять принадлежность своего тела к биологическому полу, а также вытекающую из половой принадлежности социальную роль. С этим связана ненависть к своему телу, стремление изменить свой анатомический и паспортный пол, потребность носить одежду противоположного пола. Сексуальное влечение имеет гомоэротическую ориентацию, хотя для многих транссексуалов половая жизнь не имеет большого значения. Под трансвестизмом (эонизмом, метатропизмом) понимают отклонение, при котором половое удовлетворение достигается при переодевании в одежду другого пола.
Вампиризм — сексуальное удовлетворение наступает благодаря вкусу крови партнера (кровь выделяется после укусов до или во время полового акта).
Синдром неразличения сексуального объекта — полидевиантное половое нарушение в виде комбинации множества разных сексуальных нарушений.
Из множества сексуальных расстройств, какие встречаются у взрослых гетеросексуалов, отметим наиболее частые. В фазу возбуждения у мужчин это несостоятельность эрекции, у женщин — вагинизм. В фазу оргазма у мужчин — преждевременная и заторможенная эйякуляция, а у женщин — первичная и ситуационная аноргазмия.
Несостоятельность эрекции (импотенция). Определяется как неспособность мужчин достичь эрекции удовлетворительного качества или длительности, достаточных для интромиссии (проникновения во влагалище).
Одной из наиболее важных причин импотенции являются напряженные межличностные отношения партнеров. Имеет значение пониженная самооценка, неуверен-ность, страхи, центрация внимания на физиологических аспектах секса. В психиатрической практике наблюдается при астенических, депрессивных, ипохондрических и других болезненных состояниях.
Вагинизм. Синдром спастического сокращения мышц влагалища и тазового дна во время совокупления. Половой акт становится невозможным из-за сужения входа во влагалище и сильных болей. Причинами вагинизма являются страхи, неуверенность в безопасности партнера, гинекологические заболевания, травмы и болезненные манипуляции (операции, инструментальные исследования и др.), травматичная сексуальная инициация. Определенное значение имеет воспитание в пуританских традициях, и как следствие этого, отрицательное отношение к половой жизни (отвращение, осуждение).
Преждевременная эякуляция. Последняя наступает столь рано, что партнерша не успевает достичь оргазма, хотя и способна на это. Возникает как по физиологическим (высокая нервно-психическая возбудимость), так и психологическим причинам (например, ранний сексуальный опыт в условиях, требующих быстрого завершения полового акта).
Задержка эякуляции. Проявляется неспособностью к эякуляции во время полового акта. Встречается редко. Может быть причиной импотенции.
Диспареуния психогенная. Боли в половых органах во время полового сношения, обычно у женщин, возникают без явных физических причин.
Нарушения пищевого влечения. Булимия — усиление влечения к пище, необычайная прожорливость, повышенное и неутолимое чувство голода. Нередко является симптомом межуточно-гипофизарной патологии, ряда эндокринных заболеваний. При синдроме Кляйн-Левина сочетается с приступами повышенной сонливости. Встречается также при психических расстройствах: у пациентов с кататоническими нарушениями, при прогрессивном параличе, глубокой умственной отсталости. Избыточное потребление пищи может быть обусловлено психогенными факторами — еда становится способом удовлетворения других, не пищевых потребностей. Например, с целью устранить эмоциональное напряжение, недовольство, для того, чтобы развлечься, развеять скуку, почувствовать уверенность в себе, получить удовольствие, показать окружающим свое превосходство. Пищевая интоксикация данного типа является наиболее распространенной причиной тучности.
Анорексия — утрата чувства голода. Встречается при синдроме Симмондса, синдроме Шиена, некоторых эндокринных заболеваниях. Нередко наблюдается при психических заболеваниях — психическая анорексия. Например, в острых психотических состояниях, депрессии, кататоническом состоянии. Алкогольная анорексия — исчезновение чувства голода в опьянении и абстиненции у больных алкоголизмом. В пубертатном возрасте, чаще у девочек, встречается нервная анорексия — первоначально намеренное воздержание от еды позже влечет угасание чувства голода, отвращение к пище. Эмоциональная анорексия — избирательное отношение к пище, непереносимость некоторых пищевых продуктов, имеющие причиной принудительное кормление в детстве.
Полифагия — стремление есть то, что не относится к пищевым продуктам. Так, в течение ряда лет пациентка ест известь, песок, кусочки красного кирпича, золу. Делает это перед едой несколько раз в день. Пациентка вынуждена так поступать, иначе, по ее словам, она не может поесть. В физиологических условиях полифагия бывает у беременных, наблюдается также у детей. В ряде стран Востока и Африки в качестве пищевого продукта и даже деликатесов традиционно используют некоторые сорта глины, и это не является патологией. Полифагия встречается при шизофрении, прогрессивном параличе, тяжелой умственной отсталости. Несъедобные предметы наркоманами глотаются иногда с целью добиться назначения наркотиков, депрессивными пациентами — с суицидальными намерениями, а больными с синдромом Мюнхгаузена для того, чтобы вводить врача в заблуждение и подвергнуться операции.
Пика, парарексия — пищевые прихоти, обусловленные сверхценным или бредовым отношением к пище. Больные предпочитают есть, например, что-то одно: сухари, шоколад, овощи, компот, блюда из печени или изобретают особые, причудливые диеты. Пищевые прихоти могут приобретать странный, нелепый характер. Так, больной шизофренией испытывает «нужду в солях калия, животных белках», время от времени переходит на прием больших количеств «углеводов и препаратов кальция» или не ест ничего, кроме овсяной каши.
Полидипсия — неутолимая жажда. Встречается в основном при эндокринных заболеваниях, межуточно-гипофизарной патологии. Реже отмечается психоген-но обусловленная разновидность полидипсии. Повышенное потребление воды свойственно маниакальным состояниям, в депрессии, напротив, выявляется олигодип-сия.
К нарушениям инстинкта безопасности (самосохранения) относится страх, агрессия и суицидальное поведение.
Страх — переживание человеком непосредственной опасности для жизни, здоровья или социального благополучия. В норме страх возникает в ситуации, реально угрожающей безопасности индивидуума. Появление болезненных страхов во многом зависит от способности оценивать ситуацию. Неадекватная оценка может повлечь страх там, где объективно для него нет оснований (умственная отсталость, сниженная самооценка, недостаток опыта, детский возраст, психическое заболевание). Часто встречаются преувеличенные или сверхценные страхи. Страх может возникать аутохтонно, то есть без внешних поводов — протопатический страх. Встречаются навязчивые, бредовые страхи, а также припадки эпилепсии в виде страха. Проявления страха многообразны, но основными являются две его формы:
возбуждение и заторможенность. Возбуждение на высоте страха может принимать вид панического бегства, а заторможенность достигать степени ступора. Одной из форм страха является ипохондрия — страх за здоровье. Могут быть разграничены следующие градации ипохондрии: страх смерти; страх за физическое здоровье; страх за психическое здоровье; страх за внешний вид. К проявлениям страха относится также тревога. Тревога — беспредметный, неосознанный, проецируемый в неопределенное будущее страх.
Самоубийство (суицид) — агрессия, направленная на себя, аутоагрессия. Существующее многообразие форм самоубийства отражает влияние на отношение человека к себе различных причин: социальных, психологических, биологических. Приведем описание некоторых видов самоубийства:
— самоотречение — фанатичная жертва собою ради достижения отвлеченных целей. Самоотречение может стать особой формой существования. Вызывая невольное уважение, такой стиль жизни не может не настораживать,— человек, отрекающийся от себя, едва ли сумеет считаться с интересами других людей;
— институциональное самоубийство — совершается по мотивам, отражающим репрессивные, этические предписания общества или космогонические представления (например, самосожжение буддистов);
— итоговое самоубийство — человек убивает себя, зная наверное, или ошибочно думая, что вскоре умрет мучительной либо позорной смертью;
— платоническое самоубийство — совершается по идейным соображениям, например, для доказательства собственной правоты, из нежелания отказаться от своих убеждений (смерть Сократа);
— индуцированное самоубийство — реализуется под влиянием внешнего внушения или скрытых форм манипулирования сознанием;
— самоубийство, отражающее факт обесценивания или непонимания ценности своей жизни. Например, самоубийство в играх детей;
— демонстративное самоубийство — совершается как демонстрация своего мужества; в иных случаях это проявление отчаяния, иногда последней просьбы о помощи. Используется также как средство давления на окружающих (суицидальный шантаж);
— самоубийство, как образ жизни. Одной из самых распространенных форм аутодеструктивного поведения являются алкоголизм, наркомания;
— скачкообразное самоубийство — покушение на свою жизнь во время приступа невыносимой боли, как физической, так и душевной.
Все вышеперечисленные виды самоубийства не связаны с какой-либо психической патологией в том смысле, что совершающие их люди не страдают собственно душевными заболеваниями. У психиатрических пациентов самоубийство находится в связи с различными психическими нарушениями В зависимости от характера последних могут быть разграничены следующие клинические варианты суицидного поведения:
— эпилептиформное самоубийство — суицидальные действия, совершаемые в состоянии эпилептиформного возбуждения. У оставшихся в живых пациентов воспоминаний о суициде не сохраняется;
— галлюцинаторное самоубийство — обусловлено императивными галлюцинациями суицидного содержания. Иногда обманы восприятия создают у пациента представление о столь безвыходной ситуации (сценоподобные слуховые и аналогичного типа зрительные галлюцинации), что у больного как бы не остается лучшего выбора, кроме покушения на свою жизнь. Иногда голоса обещают новую, лучшую жизнь «в том мире» и пациент охотно соглашается на переход туда посредством суицида;
— невротическое самоубийство — отражает влияние психических нарушений невротического уровня реагирования (деперсонализация, истерия и др.). Если нервную анорексию рассматривать в суицидальном контексте, то она могла бы стать моделью невротического самоубийства. Во всех иных случаях невротических расстройств суицидные тенденции, хотя и часты, но обычно амбивалентны и сравнительно редко реализуются. При истерии нередко наблюдаются попытки бутафорского самоубийства;
— реактивное самоубийство — связано с депрессивной реакцией на психотравмирующую ситуацию, действительную или, что также случается, только кажущуюся. Так, самоубийство иногда совершается после осознания факта психического заболевания. Весьма часты аутоагрессивные действия у психопатических личностей возбудимого типа в состоянии аффекта. Фактором, значительно облегчающим реализацию суицидных импульсов, является при этом опьянение (алкогольное, барбитуровое);
Опыт наблюдений за суицидальным поведением пациентов и здоровых индивидуумов убеждает в том, что важным внутренним условием самоубийства является эгоцентрическая структура личности или регрессия на данный уровень личностного функционирования. В конце концов дело сводится к тому, что собственная жизнь, внешность, болезнь, свое положение или личное страдание находятся в центре внимания суицидента. Социальные влияния, как непосредственные, так и ранние (задерживающие развитие личности) имеют важное, но, вероятно, лишь дополнительное значение в генезисе суицидального поведения. Так, среди узников фашистских концентрационных лагерей, вопреки ожиданиям, частота самоубийства была очень низкой. Коэн объясняет это столь глубокой регрессией личности, что она низводилась до «животного уровня», когда все побуждения сходились к тому, чтобы выжить. Из потребностей оставались совсем немногие — в еде, сигаретах и в теплой ванне. Не возникало даже сексуальных проблем, весьма острых для обычных заключенных. Что касается гипотезы врожденного влечения к смерти или представления об инверсии инстинкта самосохранения, то признание подобных причин самоубийства скорее отражает специфику понимания природы человека, нежели что-то объясняет по существу. Следует подчеркнуть, что суицидальное поведение не является первичным симптомом психического расстройства. Последнее может, разумеется, подтолкнуть к суициду, облегчить его осуществление, но оно не может быть его основной причиной.
Патология родительского чувства, насколько нам известно, практически не описана в психиатрической литературе. Возможно потому, что отождествляется с нарушением сексуального влечения. Между тем это совершенно разные вещи не только для человека, но даже у животных. Согласно сводке исследований по иерархии инстинктивных потребностей животных, которую приводят Р. Конечный и М. Боухал (1983), материнский инстинкт занимает по важности первое место, в то время как сексуальное влечение — лишь четвертое в списке из пяти инстинктов. В этом не трудно убедиться и на повседневном клиническом опыте. Потребность иметь детей может быть очень сильной у холодных в сексуальном отношении женщин, а с другой стороны, «секс-бомбы» испытывают отвращение к материнской роли. Бывает и так, что сексуальное влечение, отсутствующее в генеративный период жизни, пробуждается во время или после климакса, и, напротив, иногда возникает до появления биологической зрелости.
Фрустрация родительской потребности может быть причиной невротических расстройств поведения: это конфликты в семье, острое чувство неполноценности, ощущение смыслоутраты. Встречаются аномальные формы поведения: жизнь «в свое удовольствие», враждебность к детям, презрительное отношение к семьям с детьми, другие защитные стратегии. С рождением ребенка с уродством у многих родителей возникают мучительные самобичевания. Для искупления мнимой своей вины последующая их жизнь иногда приносится в жертву — все время и силы уходят на поиск возможности исправить дефект, хотя ничего уже сделать было нельзя. Появляется панический страх повторных родов. Тяжелейшей травмой, могущей повлечь развитие психотического состояния, является потеря ребенка. Иногда, напротив, встречаются труднообъяснимые случаи ненависти родителей к своим детям. В одном из них мать на протяжении многих лет буквально преследовала сына, пытаясь всячески дискредитировать, помешать его социальному росту и семейному счастью. Родительская потребность может звучать в содержании психотических переживаний. Так, в остром психозе пациентки нередко оказываются в ситуации мнимых родов. Другие «рожают» огромное количество детей. Синдром ложной беременности, несомненно, связан с неосуществимым в реальности желанием иметь ребенка. Встречаются больные, которые в психозе «убивают» своих детей. Некоторые пациенты с бредом ревности отказываются от детей, считая их «чужими». Разумеется, связывать упомянутые нарушения с повреждением на уровне родительского инстинкта было бы рискованно. То же самое можно повторить о других инстинктах человека. Остается все меньше надежды понять природу человека с физиологических позиций, поскольку в нем непостижимым образом соединяются и «соль земли, и свет мира».
Психомоторные нарушения. Психомоторные нарушения проявляются немотивированными, бездумными, близкими к гиперкинезам движениями и действиями, а также состояниями обездвиженности.
Негативизм. Бессмысленное противодействие требованиям ситуации, а также собственным побуждениям к деятельности («внутренний негативизм», амбивалентность). При активном негативизме совершаются поступки, обратные адекватным. При пассивном негативизме наблюдается отказ от выполнения целесообразных действий. Негативизм может проявляться не только моторными актами, но и в речи. Так, больная говорит: «Сегодня не понедельник, не пятое февраля. Я не лежу в больнице, я не больная. Нет, я не здоровая. У меня мужа нет. Он был, но не сплыл, его не было, но он всплыл, зовут его не Иван…». Негативистичные больные плохо вступают в контакт, могут вовсе не отвечать на вопросы, не разговаривать вообще — мутизм. Во время беседы сидят, отвернувшись в сторону, глядят в пол, не смотрят на собеседника, стискивают зубы, пытаются уйти. Негативизм может быть генерализованным и элективным, избирательным. При тотальном (генерализованном) варианте негативизм распространяется на всех окружающих и самые различные ситуации. Элективный негативизм выражен в отношениях с отдельными людьми и связан с относительно узким кругом ситуации. Негативизм, как упоминалось, может быть не только к внешним воздействиям, но и к внутренним импульсам. Так, кататонический пациент не может пойти в туалет или же, будучи там, не в силах сделать то, что нужно, отчего бывает неопрятен мочой и калом. Не удается ему сглотнуть или выплюнуть слюну, и она переполняет ему рот — симптом псевдоптиализма Осипова. В норме негативизм наблюдается у детей в возрасте 3—4 лет — физиологический негативизм. Последний указывает на появление автономии, «самости» личности, знаменуя важный этап в развитии самосознания. Негативизм свойствен незрелым личностям, сосуществуя с повышенной внушаемостью, сопутствует различным болезненным состояниям. У кататоников, в отличие от прочих пациентов, лишен мотивации.
Автоматическая подчиняемость (проскинезия Леонгарда). Безусловное подчинение всем требованиям, как бы неприятны или неприемлемы они ни были. Встречается у кататоников. Относительно легкие формы подчиняемости соответствуют повышенной внушаемости, конформности.
Эхопраксия. Непроизвольное, иногда многократное повторение движений, действий, поступков окружающих.
Стереотипии. Однообразие в поведении. Например, больной постоянно находится в одной и той же позе, совершает одни и те же действия, занимает строго определенное место в палате, повторяет какое-либо движение несколько раз подряд (двигательные итерации). При речевой стереотипии пациент изо дня в день повторяет с неизменной интонацией одну или несколько фраз, не говоря ничего другого. Например, спрашивает врача: «Как вы себя чувствуете?».
Акинезия. Обездвиженность вследствие прекращения произвольных движений с сохранением способности действовать при побуждении извне.
Ступор. Обездвиженность, оцепенение. Различают следующие виды ступора: кататонический — включает обездвиженность, мутизм и повышение мышечного тонуса; депрессивный — («мрачное оцепенение») — двигательное торможение, связанное с депрессией; психогенный — обездвиженность, возникающая в ответ на действие шоковой психической травмы; галлюцинаторный — обездвиженность, развивающаяся под влиянием императивных галлюцинаций; бредовый — оцепенение,
являющееся бредовой формой поведения; экстатический — обездвиженность, возникающая на высоте экстатического аффекта; маниакальный — двигательное торможение при маниакальном состоянии; экзогенный — состояние обездвиженности, возникающее в результате токсического или инфекционного поражения стриопаллидарных отделов мозга, например, пост- или метэнцефалитический ступор; апатический—состояние аспонтанности в сочетании с полным безразличием, наблюдающееся при лобных поражениях, затяжных симптоматических психозах, кахексии, черепно-мозговых травмах, прогрессивном параличе, шизофрении. В связи с явлениями апрозексии (полным выпадением внимания, как активного, так и непроизвольного) имеет место апатическая дезориентировка. Сознание не нарушается. Апаллический синдром — обездвиженность, возникающая в результате выключения коры больших полушарий и преобладания активности стволовых механизмов. Описание и термин принадлежат Э. Кречмеру. Характерны апрозексия, отсутствие эмоциональных реакций, выпадение произвольных движений, отсутствие психических актов, составляющих содержание сознания при отсутствии собственно помрачения сознания. Описан при прогрессирующих атрофических заболеваниях старческого и предстарческого возраста, черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях, опухолях, интоксикациях, воспалительных заболеваниях головного мозга.
Паракинезии (парапраксия). Манерность, вычурность, карикатурность движений и действий. Больные гримасничают, говорят ломаным языком, принимают неестественные позы, по-особому ходят (например, только на пятках), необычным образом выполняют какие-либо действия (например, шапка снимается рукой, протянутой под коленом). Искажение формулы движений и действий носят в данном случае характер неокинезии. Двигательные новообразования, наблюдающиеся также в детском возрасте (синдромы раннего детского аутизма), показывают, что психологическую основу паракинезии составляет наиболее ранняя форма фантазирования — двигательные фантазии, предшествующие более сложным патологическим игровым фантазиям.
Двигательное возбуждение — гиперкинезия. Наблюдаются различные виды: депрессивное — (меланхолический раптус) связано с состоянием мучительной, непереносимой тоски, безысходного отчаяния; тревожная ажитация — немотивированное двигательное беспокойство, связанное с состоянием тревоги и аффективного напряжения; маниакальное — повышение двигательной активности, свойственное маниакальным состояниям; галлюцинаторное и бредовое обусловлено галлюцинациями и бредом; эпилептиформное связано с приступом глубокой дисфории, экстатического аффекта или сумеречного помрачения сознания; эретическое—эпизоды бессмысленных разрушительных, агрессивных или аутоагрессивных действий во время психоза у пациентов с умственной отсталостью; психогенное — паническое возбуждение, наблюдающееся при аффективно-шоковых реакциях; выделяют двигательное — в состоянии помрачения сознания — делирии, аменции; речедвигательное — повышенная говорливость, речевой напор маниакальных пациентов; кататоническое — двигательное возбуждение с преобладанием моторных и речевых стереотипии, паракинезии, импульсивных, реактивных, нелепых и выразительных действий.
Существует, на наш взгляд, возможность клинико-патогенетической систематики состояний психомоторного возбуждения. В основу ее может быть положена шкала тяжести продуктивных психопатологических синдромов А. В. Снежневского (1960). В соответствии с нею ряд состояний возбуждения, отражающих тяжесть лежащих в его основе нарушений, может быть следующим:
— связанное с сенестопатическими атаками (беспокойство, учащение дыхания, частые глотательные движения, вынужденные и постоянно меняющиеся позы, потирания, массирование разных частей тела, размахивания руками и прочие объективные признаки сенестопатий);
— аффективные формы — тревожный и меланхолический формы раптуса, маниакальное, эрэтическое возбуждение олигофренов; возбуждение эпилептических пациентов в дисфорическом состоянии, психогенное;
— ипохондрический раптус, возбуждение истеричных пациентов, возбуждение во время острых деперсонализационных кризов, возбуждение ананкастных больных во время наплыва тревоги и ритуальных действий;
— в состоянии спутанного сознания.
По этому принципу могут быть упорядочены и ступорозные состояния.
В развитии психомоторного возбуждения, как представляется, могут быть установлены три основные степени:
— повышенная активность пациента в целом соответствует направленности личности (непсихотические варианты возбуждения). На верхней грани такого возбуждения появляется быстрая смена ориентации деятельности, что указывает на появление растерянности;
— при более тяжелом психомоторном возбуждении действия пациента направляются ложными представлениями или вовсе не имеют мотивации (галлюцинатор-но-бредовая, кататоническая, сумеречная, связанная с делирием и онейроидом формы возбуждения);
— последняя степень возбуждения представлена крайней дезорганизацией психической энергии, предельным дроблением, хаосом в потоке мыслей, действий, слов, отражая тем самым распад ткани сознания. В дальнейшем возбуждение приобретает гиперкинетический характер — это беспорядочное чередование простейших движений и звуков, как, например, при аменции.
Другие нарушения воли. Нарушения волевой активности могут быть на стадии борьбы мотивов, принятия решения, на этапе волевого действия, и, не связанные с психозом, указывают на расстройства личности. Так, неспособность принять решение, склонность к сомнениям, неуверенность в правильности действий свойственны психопатии психастенического склада. Решение действовать может приниматься мгновенно, без борьбы мотивов, под влиянием аффекта, минутного настроения или случайной прихоти, обнаруживая тем самым слабость контролирующей функции воли. Такая импульсивность поведения присуща психопатическим личностям возбудимого склада, пациентам с органическими поражениями головного мозга, наблюдаются также при психопатоподобных состояниях. Задержка волевого акта на стадии борьбы мотивов выражается амбивалентностью — сосуществованием полярных побуждений, из которых ни одно не будет реализовано или к моменту принятия решения время уходит. Поведение часто страдает и в том смысле, что намеченный план действий осуществляется без учета меняющихся обстоятельств — ригидность. План действий может быть необдуманным и потому заранее обреченным на провал. Эта нерасчетливость выливается в бестолковую суетливость, когда пациент не имеет ясного представления о последовательности своих действий. Недостаток волевого усилия сводит на нет предыдущую подготовку действий — обычно он связан с боязнью ответственности за последствия своего поведения. В других случаях реализация намерений оказывается неполной или даже невозможной из-за недостатка упорства или вследствие повышенной внушаемости. Расстройства поведения иногда отражают неспособность к произвольному формированию дополнительных побуждений, меняющих либо усиливающих смысл действий посредством намеренного преобразования значимости мотивов (понижение или повышение их ценности) на основе предвидения и переживания последствий действия.