Теносиновит шиловидного отростка лучевой кости что это
Теносиновит де Кервена – болезнь кисти
Синдром де Кервена – это патология, связанная с воспалительным процессом в сухожилиях первого пальца руки.Впервые эту болезнь описал в конце 19 века Фриц де Кервен – хирург из Швейцарии. За рубежом синдром де Кервена (тендовагинит) иногда называют «материнским запястьем» или «большим пальцем геймера»
Механизм развития болезни де Кервина
У первого пальца кисти есть сухожилия, которые отвечают за механизм «сгибания-разгибания». Эти сухожилия сосредоточены в изолированном канале. В результате определенных причин (см. ниже) сухожилия травмируются, воспаляются, их диаметр из-за отечности увеличивается. Место, в котором они находятся, становится им тесным. При движении большого пальца происходит их трение о стенку сухожильного влагалища. Патологический процесс усугубляется воспалением и отечностью и самого вместилища. Прогрессирующее сужение канала, продолжающее воспаление сухожилий со временем провоцируют боль в области основания первого пальца при малейшем его движении. В итоге снижаются функции не только большого пальца, но и всей кисти.
Этиология болезни де Кервена
Полностью причины появления теносиновита не выявлены. Скорее всего, сухожилия реагируют на повышенное давление в области первого пальца. Большой палец кисти, как правило, испытывает высокую нагрузку, так как выполняет множество функций и участвует практически во всех операциях руки. Благодаря большому пальцу захватываются и удерживаются разные предметы, поэтому теносиновит чаще имеет место у людей, занимающихся определенным видом деятельности, которая предполагает повторяющиеся движения рук, например, у садоводов, доярок, парикмахеров, утюжильщиц, любителей поиграть в гольф.
Эту болезнь также называют «запястьем матери» потому что синдром де Кервена довольно часто встречается у мам маленьких детей, которым длительное время приходится носить малыша на руках.
Помимо длительной нагрузки на лучезапястный сустав, врачи выделяют еще ряд провоцирующих болезнь кисти факторов:
Симптомы и признаки болезни де Кервена
Главный признак болезни – боль в зоне луча запястного сустава со стороны первого пальца. Сначала боль редкая, она беспокоит только при резких движениях или грубом насильственном разгибании пальца. Затем болевой синдром становится постоянным. Он усиливается при движении пальца, сгибании, разгибании его или при повороте кисти. Иногда боль отдает в область шеи или предплечья. Пациент может пожаловаться на скрип в суставе при движении большим пальцем. При неловком движении боль становится невыносимо пронзительной (часто это происходит во сне). При пальпации сустава отмечается болезненность, при осмотре – может обратить на себя внимание припухлость. При прогрессировании синдрома боль возникает при малейшем движении и затрудняет самую элементарную деятельность. Больной не может удержать в руке даже легкий предмет.
Есть специфический тест, который подтверждает диагноз:
Если эти операции с кистью сопровождаются болью (симптом Финкельштейна), то диагноз теносиновита подтверждается.
Постановка диагноза
Диагноз ставится на основании данных анамнеза, жалоб пациента и осмотра лучезапястного сустава.
При опросе врач акцентирует внимание на профессиональной деятельности, возрасте пациента, уточняет жалобы, которые привели пациента к специалисту.
Врач внимательно осматривает симметрично лучезапястные суставы рук, чтобы выявить патологию и сравнить проявления. Для болезни характерна отечность сустава на стороне поражения, при его пальпации – болезненность. Если надавить на первый палец таким образом, чтобы привести его к ладони, пациент почувствует боль.
Диагноз болезни Кервена подтверждают следующие тесты:
Клинические анализы постановке диагноза не помогают, поэтому прибегают к инструментальным методам исследования. Врач назначает рентген лучезапястного сустава в прямой проекции. На снимке на первой стадии будет увеличение мягких тканей, по мере прогрессирования процесса, выявляются измененияв зоне первого костно-фиброзного канала, отчетливое поражение надкостницы.
Лечение болезни де Кервена
Лечение синдрома де Кервена является комплексным. При первом обращении (если оно произошло вовремя и ситуация не запущена) ортопед назначает консервативное лечение, которое эффективно в 50% случаев.
Прежде всего пациентам рекомендуется ограничить нагрузку на первый палец. Можно зафиксировать его таким образом, чтобы он находился в полусогнутом состоянии по отношению ко второму и третьему пальцам. Врач может порекомендовать ортез на первый пястно-фаланговый сустав. Иногда врачи прибегают к использованию гипсовой повязки или пластиковой шины для более надежной иммобилизации. Гипс в этом случае накладывается от пальцев до середины предплечья и держится до 21 дня. Но гипс и другое ограничение нагрузки не лечат болезнь, иммобилизация лишь оказывает щадящее действие на сустав и предотвращает дальнейшее повреждение сухожилий.
Для снятия воспалительного процесса применяют такие физиопроцедуры, как парафиновые аппликации и ультразвук. Хороший эффект дает ударно-волновая терапия, и лазер.
Для уменьшения боли и воспаления короткими курсами по назначению врача применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Иногда в место воспаления вводят инъекции гидрокортизона, а при сильной боли делают новокаиновую блокаду.
Если консервативное лечение не помогает, то врач может предложить хирургическое вмешательство. Показано оперативное вмешательство и при поражении суставов с двух сторон. Суть его сводится к частичному иссечению пораженной связки и имеющихся спаек. Операция проводится под местной анестезией. Пациент может приступать к работе через 2 недели. Период реабилитации проходит без осложнений, но после вмешательства надо уменьшить нагрузку на сустав во избежание рецидива. Если причиной теносиновита де Кервена является профессиональная деятельность, ее возможно надо будет сменить.
Своевременное начатое лечение помогает избежать негативных последствий и осложнений.
Тендинит Де Кервена (стилоидит)
Тендинит Де Кервена – одна из наиболее частых причин болей в запястье, которая легко поддается диагностике и лечению. Основным симптомом заболевания является боль при нагрузке на большой палец несколько выше его основания. Поскольку болезненная точка находится в проекции шиловидного отростка лучевой кости (по-латыни – стилоид), можно также встретить термин «стилоидит лучезапястного сустава». Суть проблемы от этого не меняется.
У кого чаще бывает тендинит Де Кервена?
Как правило, возникновение тендинита на запястье связано с увеличением нагрузки на кисть. Нередко за помощью обращаются спортсмены, которые начали работать с бОльшими весами. Часто с подобными жалобами приходят начинающие мамы. У них тоже значимо увеличиваются нагрузки на кисти, при подъеме ребенка за подмышки сильно напрягаются мышцы лучевой стороны предплечья, и может возникать их перегрузка. Однако не всегда удается найти четкую связь с нагрузкой, скольжение сухожилий может ухудшится в связи с системными заболеваниями (ревматоидный артрит, подагра и проч.), также увеличение частоты тендинопатий отмечается у женщин после 45 лет. Возможно, это связано с гормональной перестройкой организма.
Почему болит кисть при тендините?
Дело в том, что мышцы, работающие на кисти в большинстве своем довольно длинные и начинаются на предплечье чуть ниже локтя. Сократительная часть мышцы (брюшко) находится на предплечье, а сухожилье (тонкий тяж, соединяющий мышцу с костью) проходят мимо запястья в специальных костно-фиброзных каналах. Для мышц-разгибателей их шесть. Наиболее чувствительным к тендиниту на запястье является первый, в нем проходят длинная мышца, отводящая первый палец и короткий разгибатель первого пальца. При избыточной нагрузке возникает хроническое воспаление и канал становится тесным для свободного проскальзывания сухожилья, что и вызывает боль.
Диагностика тендинита Де Кервена
Для выявления этого заболевания достаточно опроса и осмотра, специальные методы обследования, как правило, не требуются. Для стилоидита запястья характерна болезненность в области косточки выше основания большого пальца. Для более точной диагностики используется тест Финкельштейна, при котором надо зажать большой палец в кулак и отклонить кисть в сторону мизинца. Если боль вдоль сухожилий на тыле первого пальца усиливается, вероятность правильного диагноза очень велика.
Лечение тендинита запястья
Первое, но не самое простое – это исключить болезненные нагрузки.
Наиболее простыми местными способами лечения могут быть аппликации мазей и гелей с нестероидными противоспалительными препаратами, массаж со льдом.
Если в течение 2-3 недель боль в запястье сохраняется, есть повод подумать о визите к врачу. На приеме я обычно начинаю лечение с местной блокады в канал разгибателей с мощным противовоспалительным препаратом (смесь дипроспана и лидокаина). После инъекции может отмечаться боль в течение первого дня, вероятность других осложнений (инфекция, разрыв сухожилий) при однократном введении крайне невелика. После инъекции я накладываю кинезиотейп для расслабления мышц первого канала разгибателей.
Через 2-3 недели блокаду можно повторить. Больше двух блокад я делать не рекомендую, так как увеливается риск повреждения сухожилий, да и смысла большого в этом нет.
Также можно использовать системное назначение (таблетки, инъекции) нестероидных противовоспалительных, однако побочные эффекты от приема лекарств внутрь при весьма локальном заболевании перевышивают пользу. Некоторый эффект может оказать физиотерапевтическое лечение – фонофорез гидрокортизона и других противоспалительных средств.
Операция при тендинте Де Кервена
При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение нескольких месяцев следующим шагом в решении этой проблемы является операция. Целью вмешательства является рассечение первого канала разгибателей, после которого ничто уже не будет мешать беспрепятственному скольжению сухожилий. Операция проводится под местной анестезией амбулаторно, это значит, что в клинике пациент проводит часа 2 от двери до двери.
Рецидивы после правильно выполненной операции крайне редки, а шрам почти незаметен (если делать поперечный доступ).
Осложнениями операции могут быть инфекция мягких тканей, а также повреждение чувствительных веточек лучевого нерва, которое будет вызывать онемение и неприятные ощущения на тыле большого пальца. В редких случаях может понадобиться повторное вмешательство. Пациент должен осознавать, что любая операция, какой бы быстрой и «простой» она ни была, всегда имеет некоторые риски.
Ориентировочная стоимость хирургического лечения данной патологии 15000 рублей
Что такое теносиновит?
Теносиновит — это патология воспалительного характера, которая поражает сухожилие и окружающую его синовиальную оболочку. Патологический процесс вызывает боль, отечность. Чаще всего заболевание развивается вследствие травм, растяжений, а также — как следствие синовита, осложненного тендинитом.
Синовит представляет собой воспаление синовиальной оболочки (сухожильного влагалища), окружающей сухожилие, с образованием внутри экссудата (жидкости). Поражает суставы, связки и сухожилия.
Более подробно на вопрос «Что такое теносиновит?» сможет ответить только врач — ортопед-травматолог.
Классификация
Бывает 2 стадии заболевания:
Согласно локализации различают такие типы теносиновита:
По характеру протекания теносиновит бывает:
Также различают инфекционный и неинфекционный теносиновит.
Этиология и патогенез
Воспаление синовиального сухожильного влагалища может развиться по разным причинам. Обычно заболевание возникает вследствие травм и ранений с последующим инфицированием.
Среди основных причин теносиновита выделяют:
Симптомы теносиновита
Признаки теносиновита отличаются в зависимости от локализации воспаления и причины. При инфекционном типе заболевания может покраснеть пораженная область, повышается температура и возникают признаки интоксикации.
Среди общих симптомов теносиновита выделяют:
Патология развивается медленно, поэтому симптомы теносиновита возникают не сразу. В некоторых случаях болевые ощущения могут отсутствовать. У больного возникает отек и нарушение подвижности сустава.
Особенности течения теносиновита при беременности
У беременных женщин чаще диагностируют синдром де Кервена — воспаляются 2 сухожилия большого пальца руки и сухожильное влагалище. Причиной патологического процесса может стать гормональный сбой, задержка жидкости в организме, физическое переутомление, ослабление суставов и связок. Заболевание сопровождается болью и отечностью у основания пальца. Нередко теносиновит развивается после родов.
Особенности теносиновита у детей
У ребенка воспалительный процесс возникает при проникающих ранениях и последующем инфицировании. В первые годы жизни может развиться так называемый «щелкающий палец». Родители замечают, что малыш не до конца разгибает большой палец. В данном случае следует обратиться к детскому врачу ортопеду-травматологу.
Осложнения теносиновита
При своевременном лечении заболевание редко приводит к негативным последствиям. Но при инфекционном типе возможно заражение крови, сепсис.
Среди послеоперационных осложнений бывают следующие:
Без терапии развивается хроническая форма, нарушающая двигательную функцию.
Диагностика теносиновита
На первичном приеме врач ортопед-травматолог проводит пальпацию, осматривает пациента, собирает анамнез. При подозрении на воспаление синовиального влагалища сухожилия длинной отводящей мышцы первого пальца и короткого разгибателя первого пальца показан тест Мукарда.
Основным методом диагностики теносиновита является рентгенография. Также назначаются лабораторные исследования: анализ крови, бактериологические методики.
К методам инструментальной диагностики теносиновита относят рентген и УЗИ.
Лечение теносиновита
В зависимости от причины воспалительного процесса, течения заболевания и других особенностей, применяются следующие методы лечения теносиновита:
Хирургическое лечение показано в случае гнойного поражения или при отсутствии эффекта от консервативного лечения.
Операции при теносиновите
При операции проводят пункцию сустава и устраняют скопившуюся жидкость и гной. Затем в пораженную область вводят препарат для снятия воспаления. В тяжелых случаях показано эндопротезирование. После хирургического вмешательства конечность обездвиживают шиной, гипсом или бинтами. В период реабилитации повязки снимают, назначается лечебная физкультура.
Контроль излеченности
Консервативное лечение считается неэффективным, если не дает положительных результатов в течение 5-7 дней. После операции контроль излеченности теносиновита определяется рентгенографией.
Профилактика теносиновита
Избежать воспаления сухожильного влагалища можно, соблюдая профилактические мероприятия:
При возникновении симптомов воспаления следует обязательно обращаться к врачу, чтобы избежать осложнений.
Синдром де Кервена: особенности заболевания, современное лечение
Синдром де Кервена получил свое название в честь одного швейцарского хирурга. Именно Фриц де Кервен в 1895 году впервые описал боль, которая наблюдалась в области большого пальца. По статистике, чаще от такой проблемы страдают женщины.
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
Синдром де Кервена представляет собой заболевание кисти, что проявляется резкой болью в районе запястье при малейшей нагрузке. Такая болезнь возникает при наличии суженого канала в самом лучезапястном суставе. В тех сухожилиях, что связаны с большими пальцами, увеличивается трение, что приводит к воспалению и резкой боли. Чаще всего болезнь де Кервена вызывает перегрузка кисти. Патология протекает медленно и доставляет неудобства человеку.
Синдром де Кервена проявляется при выполнении многократного движения запястьем. От него страдают люди, которым приходится часто держать маленького ребенка, играть на музыкальных инструментах, занимающихся спортом.
Как проявляется заболевание
К основным симптомам относят:
Иногда боль может распространяться на предплечье. Бывают случаи, когда проблемы исчезают самостоятельно либо переходят в хроническое состояние.
Особенности лечения
Прежде всего, борьбу с заболеванием начинают с консервативных методов:
Иногда требуются стероиды, относящийся к кортизоновому ряду, который вводится в полость сухожилия.
Если подобное лечение не дает результата по истечении 10 дней, используются другие методики. В этом случае специалист назначает гормональные противовоспалительные препараты, иногда требуется хирургическое вмешательство, под которым подразумевают вскрытие синовиального влагалища. Это позволяет дать больше пространства сухожилиям.
Перед лечением проводится диагностика в виде различных тестов, где необходимо сжимать пальцы в том порядке, в котором просит специалист. Если появляется боль, неприятные ощущения, это свидетельствует о наличии синдрома де Кервена.
Тактика лечения выбирается с учетом клинической симптоматики, наличии сопутствующих заболеваний. Как показывает практика и опыт специалистов, своевременное консервативное лечение дает положительные результаты. Основная цель терапии – это снять болевой синдром, устранить воспаление, укрепить мышечно-связочный аппарат пальцев и кистей, не допустить прогрессирование заболевания. Во время лечения обязательно нужно придерживаться определенных правил.
Инъекционная терапия считается предпочтительной. Кортикостероиды помогают купировать воспаление и устранить боль. Препараты отличаются мощным эффектом. Более 90% пациентов остаются довольны результатом такого лечения. Но могут быть противопоказания относительно использования медикаментов.
В некоторых случаях может потребоваться операция. Если появляются проблемы со сгибанием фаланги пальца, нужно хирургическое вмешательство. Обычно удается избежать такого кардинального метода лечения.
Соблюдение эргономического режима
Его основная цель – помочь пациенту снизить нагрузки на руку. Для этого необходимо исключить повторяющиеся действия, которые наносят вред кисти. Следует уменьшить время выполнения монотонной работы. Нужно меньше проводить времени за компьютером, спортивными занятиями. Не рекомендуется долго пользоваться смартфоном. Рука должна больше времени находиться в покое.
Особенности физиотерапии
Основная цель – это купировать болевой синдром и воспалительный процесс. Физиотерапия запрещается при наличии высокой температуры, нарушений в сердце, заболевании крови, онкологии.
При синдроме де Кервена назначается магнитотерапия, лазеротерапия, криотерапия. Физиотерапевт подбирают методику проведения процедуры. Они назначаются ежедневно. Особенно полезны процедуры на первых этапах заболевания. Можно прибегнуть к фотофорезу, который становится прекрасной профилактикой образования спаек.
Специалист может назначить электрофорез с применением лечебной грязи либо минеральных солей. Фонофорез помогает устранить воспалительный процесс.
Иногда болезнь развивается на фоне ревматоидного артрита. В этих случаях потребуется направить все силы на лечение воспалительного процесса, который сопровождается болями и отеками. Для этого назначается:
Такие процедуры полезны и в том случае, если имеются боли в спине или стопе. Если обратиться за помощью к специалисту, моно получить квалифицированные советы. Физиотерапия занимает длительное время – не менее 20 суток. Все процедуры лучше проводить под наблюдением врача.
Ортезирование и современное тейпирование
Это один из основных шагов в лечении синдрома де Кервена. Основная цель ортезирования – правильная иммобилизация кисти, что позволяет исключить нагрузку. На сегодняшний день имеется большое количество брейсов, ортезов, которые помогают зафиксировать пальцы и кисть. Иммобилизация продолжается до того времени, когда не будет устранена боль, дискомфорт. Это может занять до 6 недель.
Ортезирование – один из доступных методов лечения. Этот способ подходит тем, у кого имеются серьезные противопоказания к введению кортикостероидов. Чтобы снять боль в спине, суставах, достаточно обратиться к специалистам. Они подберут альтернативный способ лечения с учетом протекания болезни.
Помогает при синдроме де Кервена тейпирование. Такая процедура подразумевает под собой применение специальных хлопковых лент, и в них отсутствует латекс. Они помогают снизить нагрузку на сухожилия, связки, суставы. Тейпирование улучшает кровоснабжение, отток лимфы.
Теносиновит де Кервена
Теносиновит де Кервена – это болезненное воспаление сухожилий в области основания большого пальца кисти. В данный процесс вовлекаются сухожилия короткого разгибателя большого пальца и длинной мышцы, отводящей большой палец. Указанные мышцы расположены на дорсальной поверхности предплечья и переходят на латеральную сторону большого пальца через фиброзно-костный туннель, образованный шиловидным отростком лучевой кости и удерживателем разгибателей. Боль, которая является основной жалобой при данном заболевании, возникает при отведении большого пальца, хватательных движениях и ульнарной девиации кисти. Также могут присутствовать отек и уплотнение тканей.
Клинически значимая анатомия
Короткий разгибатель большого пальца кисти
Длинная мышца, отводящая большой палец кисти
Этиология
Эпидемиология
По некоторым оценкам, распространенность теносиновита де Кервена среди мужчин составляет 0,5% и 1,3% среди женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 40-50 лет.
Чаще заболевание встречается у лиц, у которых ранее диагностировали медиальный или латеральный эпикондилит.
Двустороннее поражение обычно наблюдается у молодых мам. Причем случаи спонтанного выздоровления у них тем чаще, чем меньше они начинают носить ребенка.
Исследования показывают, что частота заболевания в определенный момент времени при боли в запястье и положительном тесте Финкельштейна составляет 8%.
Клиническая картина
Основной жалобой пациентов является боль в запястье со стороны лучевой кости, которая отдает в предплечье при попытке что-то схватить большим пальцем или разогнуть его. Боль описывается как «постоянно ноющая, жгучая, дергающая». Часто боль усугубляется при выполнении хватательных, сжимающих или скручивающих движений. При обследовании могут быть обнаружены отек в области анатомической табакерки, чувствительность в области шиловидного отростка лучевой кости, сниженный объем движений в первом пястно-запястном суставе, пальпируемое утолщение первого дорсального компартмента, крепитация сухожилий. Среди других симптомов – слабость и парестезия кисти. Указанные симптомы проявляются при положительном диагностическом тесте Финкельштейна.
Обследование
Осмотр
Обследование пациента с признаками и симптомами теносиновита де Кервена должно начинаться с тщательного сбора анамнеза, за которым следует физикальный осмотр.
Сбор анамнеза
Физикальный осмотр
Основные жизненные показатели
В положении сидя
Неврологический осмотр
При наличии таких симптомов как онемение и покалывание, а также при возникновении боли, необходимо провести неврологический осмотр и проверить, не связаны ли симптомы с патологией в шейном отделе позвоночника. Важно определить, вовлечена ли в процесс ЦНС, снижена ли чувствительность кожи в основании большого пальца и указательного пальца (эта область иннервируется поверхностным ветвями лучевого нерва). Обратите внимание на такой симптом как слабость кисти и установите, чем она обусловлена – болью или неврологической проблемой.
Дерматомы (C4- T1)
Пальпация
При пальпации наиболее значимым будет являться обнаружение такого отклонения как болезненная чувствительность над основанием большого пальца и/или 1- го компартмента разгибателей запястья над шиловидным отростком лучевой кости. Также возможно пропальпировать утолщение синовиального влагалища. Очень важно исключить артрит или перелом ладьевидной кости: для этого необходимо провести пальпацию первого запястно-пястного сустава и установить, есть ли там болезненная чувствительность или деформация.
Амплитуда движений
Амплитуда движения также может быть использована как скрининговый инструмент, с помощью которого можно исключить поражение шейного отдела позвоночника, проксимальных суставов и анатомических структур. Фиксируйте все отклонения в объеме движения и имейте в виду, что при тестировании большого пальца может возникнуть щелкающий звук, а также ощущение, что его «заедает». Все это связано со сниженной мобильностью сухожилия.
Мышечные тесты с сопротивлением
При наличии боли закономерно снижается и сила. Отметьте максимальную силу, возможную в условиях отсутствия боли. Эти данные будут полезны для отслеживания прогресса пациента в процессе лечения.
Длина мышц
Обращайте внимание на признаки гипер/гипомобильности. Лечение будет назначаться исходя из нарушений функции. Имейте в виду, что области гипомобильности часто являются областью отраженной боли.
Сyставная мобильность
Специфические тесты
Неврологические тесты
Во время выполнения тестов будьте аккуратны с положением большого пальца.
Кровообращение
Дифференциальный диагноз
Лечение
Цель терапии при тендините де Кервена – снижение боли, вызванной раздражением и отеком.
Консервативное лечение
Цель нехирургического лечения – снижение боли и отека. На начальной стадии могут применяться:
Пациентам также может быть назначена иммобилизация на срок до 6 недель. Для этого используется бандаж на большой палец кисти. Было установлено, что при ношении ортеза улучшения наступали в 19% случаев. Однако при одновременном использовании НПВС этот показатель был еще выше и составлял 57%.
Ультразвуковое исследование, по некоторым оценкам, может положительно сказаться на результатах лечения. Кроме того, оно может выступать в роли диагностического инструмента. Инъекции, вводимые под контролем УЗИ, были более эффективны. Кроме того, отсутствовали побочные эффекты. Инъекции под контролем УЗИ, выполняемые в область короткого разгибателя большого пальца с септацией, более эффективны, нежели ручное введение.
Другим эффективным методом консервативного лечения является инъекция стероидов, но для установления всех ее преимуществ необходимо провести дополнительные исследования.
Хорошо зарекомендовало себя прямое введение небольшой дозы кортизона в оба сухожилия. При первичном заболевании эффективность такой меры составляет около 60-70%.
Точное положение иглы в каждом сухожилии должно подтверждаться визуально. Необходимо следить за движением иглы при сгибании первого пястно-запястного сустава, в результате чего пассивно двигается длинная мышца, отводящая большой палец кисти. После того, как лекарство введено в указанную мышцу, иглу помещают в небольшую синовиальную оболочку короткого разгибателя большого пальца. Подтверждение правильного нахождения иглы проводят с помощью пассивного сгибания пястно-фалангового сустава большого пальца.
Техника выполнения стероидных инъекций продемонстрирована на видео о лечении теносиновита де Кервена. Первая анестезия вводится внутрикожно, чтобы обеспечить точное и плавное введение стероидов в сухожилие. Тонкая игла без шприца помещается в синовиальную оболочку и перемещается по мере необходимости до тех пор, пока правильность ее положения не подтверждается пассивным движением первого пястно-запястного сустава (для длинной мышцы, отводящая большой палец кисти) и пястно-фалангового сустава большого пальца (для короткого разгибателя большого пальца).
Тонкая игла без прикрепленного шприца помещается и переставляется по мере необходимости до тех пор, пока ее положение в оболочке сухожилия не будет подтверждено пассивным движением в суставах. После того как игла установлена, к ней присоединяют шприц для инъекции стероидов.
Исследования серии случаев, а также клинические исследования обнаружили, что инъекции стероидов, обычно в комбинации с НПВС и ношением тутора, давали положительный эффект в 62-93% случаев.
Из-за того, что инъекции стероидов чаще всего сочетаются с другими терапевтическими вмешательства, довольно сложно оценить только их эффективность. Однако было установлено, что они снимают воспаление короткого разгибателя большого пальца и длинной мышцы, отводящей большой палец кисти.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство встречается довольно редко и применяется обычно в случаях, когда консервативное лечение не помогает, и воспаление становится хроническим, негативно сказываясь на качестве жизни пациента. Цель операции – приоткрыть оболочку канала тыльной связки запястья, чтобы освободить место для раздраженных сухожилий. Это позволяет снять с них давление, после чего свободное скольжение сухожилий восстанавливается.
При эндоскопической операции улучшения наступают довольно быстро. Кроме того, при такой операции реже возникают неврологические осложнения. Эндоскопический релиз первого компартмента разгибателей запястья считается эффективной и безопасной мерой для пациентов, кому не помогло консервативное лечение. Краткосрочные клинические исследования показали, что резекция одной четвертой удерживателя разгибателей на дорсальной стороне запястья является безопасной операцией и не имеет серьезных осложнений.
В одном из исследований приводились положительные эффекты от реконструкции фасциального футляра при стенозирующем теносиновите де Кервена. Хирургическая техника заключалась в удлинении первого заднего футляра с помощью двух неполных параллельных надрезов, выполненных в противоположных направлениях. Данная техника позволяет не нарушать целостность футляра, кроме того, отсутствует необходимость наложения швов. По данным одного из исследований, плюсами такой техники являются относительная простота операции, восстановление нормальной анатомии и профилактика осложнений (рубцевания, спаечного процесса и смещения сухожилий). Результаты показали, что у 10 из 12 пациентов, которым была проведена операция на запястье, наблюдалось облегчение симптомов. Независимо от того, какой тип операции был избран, пациенту необходима пост-операционная терапия, чтобы восстановить объем движений и силу.
Считается, что продольный разрез лучше, чем поперечный, поскольку при этом возникает меньше осложнений. Пациенты, которым делали продольные разрезы, имели пять гипертрофических рубцов, некоторые из которых были болезненны (однако болезненность при поперечных разрезах была выше). Гипертрофические рубцы лечатся с помощью инъекций кортикостероидов. При проведении инъекций следует быть очень осторожным и не задеть нерв или кровеносный сосуд.
После операции запястье фиксируется в нейтральном положении с помощью шины, которую носят до снятия швов. Эта мера позволяет свести к минимуму риск возникновения передней сублюксации сухожилий. Вероятность полного восстановления после операции очень высока.
Оценка исходов
Физическая терапия
Друзья, 17 июля в Москве в рамках проекта #RehabTeam состоится семинар Анны Овсянниковой «Реабилитация кисти после перелома дистального отдела лучевой кости (перелом «луча в типичном месте»)». Узнать подробнее… Кроме того, 18 июля она проведет семинар «Реабилитация кисти после переломов пястных костей (перелом «боксера»)». Узнать подробнее…
Прикладывание льда/тепла
Тепло может помочь расслабить напряженные мышцы, а с помощью льда можно снизить воспаления футляра разгибателя.
Массаж
Массаж глубоких тканей в области возвышения большого пальца может также помочь расслабить напряженные мышцы, что приведет к снижению боли.
Стречинг
Расслабить зажатые мышцы возвышения большого пальца можно в том числе с помощью растяжки. Этому способствует экстензия и абдукция большого пальца.
Увеличение силы
Увеличение амплитуды движений
Как уже было сказано выше, растяжка может помочь увеличить объем движения. Прикладывание льда/тепла помогает расслабить зажатые мышцы, что также ведет к увеличению амплитуды.
Снижение отека
Следующие меры могут помочь снизить отек:
Занятия дома
Любые из перечисленных выше упражнений на растяжку или увеличение силы можно включить в домашнюю программу восстановления. Дома пациенты также могут использовать компрессы со льдом или прикладывать тепло. После прохождения обучения пациенты также могут выполнять дома самомассаж.
Пока что не было проведено ни одного высококачественного исследования, изучавшего эффекты консервативного лечения как самостоятельного вмешательства. В основном в литературе описываются эффекты от кортикостероидов и других инъекций по сравнению с плацебо. В исследованиях, в которых показывали, что инъекции лучше шинирования, долгосрочные результаты не изучались.
В кохрейновском обзоре говорится о том, что имеются доказательства «серебряного уровня» о том, что инъекции кортикостероидов превосходят шинирование в части облегчения боли. Авторы, однако, признают, что «доказательства основаны на краткосрочном, очень маленьком, контролируемом клиническом исследовании с низким методологическим качеством, в котором приняли участие только беременные и кормящие женщины».
Walker представил исследование случая, в котором изучалось использование мануальных техник у пациента с болью в запястье со стороны лучевой кости. Несмотря на то, что болезнь де Кервена была сразу же исключена, в докладе предлагалось поддержать подход с использованием мануальных техник. В частности, для облегчения боли и дисфункции при болях в запястье со стороны лучевой кости, радио-карпальном, межкарпальном и первом пястно-запястным суставом.
Ashurst описал случай, в котором пациенту с диагностированной болезнью де Кервена были назначены оральные противовоспалительные препараты, ношение ортеза и относительный покой. Пациент носил ортез ночью и получил указания как можно меньше переписываться по смс (набор сообщений всегда предшествовал появлению боли). Данный случай говорит в поддержку назначения относительного покоя, при котором пациент избегает ухудшающих состояние движений, но при этом остается активным.
Viikari-Juntura представил литературный обзор и обнаружил, что ношение ортеза является важнейшим компонентом лечения тенозиновита. Было установлено, что использование ортеза, позволяющего выполнять некоторые движения, было предпочтительнее, чем полная иммобилизация большого пальца. Отдых от работы, по данным обзора, не является ни необходимым, ни желательным. Также было обнаружено, что тепло, массаж, электротерапия не были эффективны в части улучшения физических возможностей пациента.
Заключение
Эффективное лечение теносиновита де Кервена базируется на индивидуальном подходе к пациенту, обусловленном его состоянием. Ношение ортеза следует начать как можно раньше, в острую фазу заболевания, это предотвратит ухудшение состояния тканей, а также позволит пациенту осуществлять деятельность, необходимую для самообслуживания и занятости. Пациент должен быть проинформирован о сроках заживления тканей, а также о том, почему важно избегать действий, которые усугубляют симптомы заболевания. После того, как симптомы ослабнут до такой степени, что необходимость в ортезе пропадет, терапевту следует провести тщательное обследование и оценку пациента. Врач должен определить остаточные эффекты от иммобилизации. Если обнаружится снижение объема движения, то оправданным будет выполнение мобилизаций лучезапястного, ладьевидно-полулунного и первого запястно-пястного суставов. По мере приближения к выписке важно провести беседу с пациентом и объяснить, почему для него будет важно избегать повторяющихся движений. Следует объяснить пациенту, что такие движения будут усугублять симптомы, а также могут привести к рецидиву заболевания.