Субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия что такое
Практика доктора Искандера Абдуллина
Лечение урологических заболеваний в Москве
Субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия — современный метод выбора в лечение варикоцеле
Варикоцеле (варикоз яичковых вен) — расширение вен гроздевидного сплетения яичка. Варикоцеле – одно из самых частых и, что особенно важно, одно из наиболее коррегируемых причин мужского бесплодия. В 95% случаев варикоз вен выявляется с левой стороны. Это объясняется анатомическими особенностями дренирования крови из системы левой яичковой вены в левую почечную вену под прямым углом. В отличие от левой, с правой стороны кровь из яичка оттекает в нижнюю полую вену под косым углом. Из-за этой уникальной анатомической особенности строения системы левой яичковой вены повышается гидростатическое давление, которое преодолевает сопротивление клапанов и кровь обратным током попадает в венозную сеть яичка.
По данным статистки 15% всех мужчин страдают варикоцеле. Варикоцеле встречается в 35% случаев у мужчин с первичной инфертильностью и у 80% случаев у мужчин с вторичной инфертильностью. 1952 г. – Tulloch впервые связал варикоцеле с бесплодием.
Механизм влияния варикоцеле на функцию яичек
Расширение яичковых вен запускает ряд патологических механизмов, нарушающих функцию сперматогенеза (созревания сперматозоидов) в яичках.
Механизм влияния варикоцеле на половую функцию
Лечение варикоцеле только хирургическое. Цель операции состоит в пересечении всех расширенных вен, по которым происходит рефлюкс крови в гроздевидное сплетение.
Применяются несколько типов хирургических вмешательства из разных доступов (забрюшинный, ингвинальный, субингвинальный) – операция Иваниссевича, Паломо, Мармара, микрохирургические и лапароскопические операции, перкутанная эмболизация.
Больные быстро восстанавливаются и выписываются из стационара в течение одних суток после операции.
По статистике, после операции улучшение показателей спермы наблюдается в среднем в 66% случаев, а процент спонтанного наступления беременности составляет 43%.
Показания к хирургическому лечению
Общемировая практика
Виды оперативных методов лечения (плюсы и минусы)
Плюсы: Технически несложные и непродолжительные операции
Минусы: Высокая частота рецидивов, большая вероятность развития водянки левого яичка
Минусы: Высокая частота рецидивов
Плюсы: Нет хирургического доступа. Нет риска повреждений артерии и лимфатических сосудов
Минусы: Лучевая нагрузка, высокая вероятность рецидивов.
Плюсы: Возможность идентификации артерии
Минусы: Необходимость интубационного наркоза
Субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия
Данный способ уже давно на Западе является методом выбора, т.е. это наиболее эффективный и безопасный способ лечения. Его безопасность обусловлена малой инвазивностью по сравнению с остальными методами, а эффективность – наименьшим числом осложнений.
Хирургический доступ осуществляется у наружного кольца пахового канала, что находится ниже уровня ношения белья, в отличии от ретроперитонеальных и лапароскопических методик.
Длина разреза не превышает 2-3 см, что соспоставимо с лапароскопическими доступами и намного меньше ретроперитонеального.
Этапы операции «Субингвинальная варикоцелэктомия»
Операция проводится в клинике «СЧАСТЛИВАЯ СЕМЬЯ». Стоимость операции составляет 25 000 рублей. Продолжительность операции около 40 минут. Через 4-6 часов пациент может быть отпущен домой.
Субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия левого яичка
Микрохирургическая варикоцелэктомия из субингвинального доступа, т.е. у внешнего кольца пахового канала, применяется для устранения право- и левостороннего варикоцеле. Для проведения операции необходимо специальное медицинское оборудование. Доступ к патологическим венам осуществляется через небольшой разрез (врач послойно рассекает кожу, подкожную клетчатку, а после обнаружения семенного канатика и его фасции). После этого осуществляется перевязка вен под контролем микроскопа.
Использование увеличительной техники помогает врачу точно идентифицировать типы сосудов и выделять варикозные вены, не травмируя артерию и лимфатические протоки. Благодаря этому субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия характеризуется минимальным процентом рецидивов (0,5%). После нее также редко развиваются осложнения.
Субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия: преимущества метода
Преимуществами субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии являются безопасность процедуры для больного, обусловленная малоинвазивностью метода, ее высокая эффективность, небольшая продолжительность и простой восстановительный период. Высокая результативность лечения данным методом во многом объясняется использованием оптического увеличения в процессе оперативного вмешательства, а также профессионализмом врачей, выполняющих процедуру. Пациентов привлекает возможность уже в день операции возвратиться домой и быстрое восстановление после лечения.
Операция проводится под местной анестезией, и после всех манипуляций врач послойно ушивает рассеченные слои. Шов после субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии располагается ниже линии ношения белья и имеет небольшую длину. Большинство мужчин, прооперированных данным методом, преодолевают бесплодие, вызванное варикозным расширением вен яичка.
Результаты применения малоинвазивного мошоночного доступа выполнения микрохирургической варикоцелэктомии
Ефремов Е.А., Кастрикин Ю.В., Мельник Я.И., Симаков В.В., Едоян Т.А., Бутов А.О
Варикоцеле — патология, которая определяется у 11,7% взрослых мужчин в общей популяции [1,2] и у 25,4% мужчин, с отклонениями в спермограмме [3]. В настоящее время существует большое количество исследований, результаты которых демонстрируют негативное влияние варикоцеле на качественные и количественные показатели эякулята, увеличение частоты повреждения ДНК сперматозоидов, а также их улучшение после выполнения хирургической варикоцелэктомии, что в свою очередь способствует повышению вероятности наступления спонтанной беременности [4,5].
В ряде исследований зарегистрировано статистически достоверное снижение степени фрагментации ДНК сперматозоидов после выполнения варикоцелэктомии [6]. Актуальность разработки оптимального малоинвазивного, безопасного и высокоэффективного оперативного метода выполнения варикоцелэктомии связана как с клиническими, так и медико-экономическими аспектами.
Так, при выполнении варикоцелэктомии с использованием микрохирургической техники статистически достоверно снижается общая частота развития осложнений в послеоперационном периоде на 11,5% и возникновения рецидивов заболевания на 1,05% по сравнению с другими методами [7]. Цель исследования – oценка эффективности и безопасности оперативного лечения варикоцеле, с использованием малоинвазивного мошоночного доступа и применением микрохирургической техники.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина за период 2010 – 2018 под наблюдением находились 1920 мужчин, имеющих бесплодный брак и варикоцеле, подтвержденное ультразвуковым методом исследования сосудов органов мошонки с использованием допплерографии. 1750 (91,1%) из них нами было выполнено оперативное вмешательство по поводу наличия варикоцеле и патоспермии по результатам не менее чем двух спермограмм. Помимо стандартного предоперационного обследования, всем пациентам выполнялось определение уровня фолликулстимулирующего гормона (ФСГ), ингибина В.
Возраст мужчин, подвергшихся оперативному лечению, варьировал от 18 до 52 лет (в среднем 28±4,2 года) и все имели бесплодный брак более одного года в анамнезе. Предварительно каждым было подписано информированное согласие на выполнение оперативного лечения.
Методом оперативного пособия у всех пациентов явился способ малоинвазивной микрохирургической варикоцелэктомии мошоночным доступом, с использованием оптического увеличения (4,5 Д и более). Стоит отметить, что данный метод был запатентован коллективом авторов отдела андрологии и репродукции человека НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина [12].
Первым этапом выполнялась проводниковая анестезия по ходу семенного канатика (раствор ропивакаина – 5 мг/мл), а также местная инфильтративная анестезия кожи в области выполнения разреза (раствор ропивакаина – 5 мг/мл) – латерально от шва мошонки (raphe scroti). Затем выполнялся линейный разрез кожи (рис. 1) протяженностью в среднем 2-3 см (протяженность разреза определялась конституцией пациента). С использованием оптического увеличения (4,5 Д и более) тупым путем осуществлялось послойное выделение элементов семенного канатика (рис. 2, 3).
Ветви лозовидного сплетения селективно выделялись, затем проксимально и дистально перевязывались (викрил 2.0) с последующим рассечением между лигатурами (рис. 4). Всем пациентам в раннем послеоперационном периоде проводилась эмпирическая антиоксидантная терапия в течение 3-6 месяцев, с последующим наблюдением в течение 12 месяцев, а также ультразвуковым исследованием органов мошонки с доплерографией сосудов и контролем спермограммы через 3, 6 и 12 месяцев.
Рис.1. Линейный разрез на коже мошонки
Рис.2. Выделение семенного канатика
Рис.3. Послойный доступ к структурам семенного канатика
Рис.4. Селективное выделение и перевязка варикозно расширенных вен гроздьевидного сплетения яичка
РЕЗУЛЬТАТЫ
Большинство (83,9%) обследуемых мужчин имели первичное бесплодие, 308 (16,1%) пациентов имели одного и более детей. У 307 (16%) мужчин с первичным бесплодием в анамнезе отмечены беременности у супруги, но не закончившиеся рождением ребенка. 25% пациентов отмечали прогрессирующее ухудшение показателей спермограммы на протяжении нескольких лет.
По результатам спермограммы до оперативного лечения варикоцеле в 91,1% случаев отмечалась патоспермия. При этом из них в 37,5% (n=656) случаев имело место тератозооспермия, 31,3% (n=548) – астенозооспермия, 23,4% (n=409) – олигоастенотератозооспермия (ОАТ-синдром) и в 7,8% (n=137) случаев – изолированная олигоспермия. При цветовом доплеровском картировании сосудов органов мошонки у всех обследуемых (n = 1920) был зарегистрирован патологическийрефлюкс на высоте пробы Вальсальвы. Из них 1747 (91%) мужчин имели одностороннее и 173 (9%) двустороннее варикоцеле.
Изолированного правостороннего варикоцеле зарегистрировано не было. При этом дискомфорт в области мошонки при физическойнагрузке отмечали 730 (38%) мужчин, уменьшение яичек в объеме на стороне варикоцеле имелось у 499 (26%) пациентов. По данным гормонального анализа крови повышение средних показателей ФСГ до и после хирургического вмешательства не зарегистрировано. Средние показатели ингибина В (147±27,5, от 118 до 180) также оставались в пределах его нормальных значений. Соответственно, после выполнения операции по поводу варикоцеле в 78,2% (n=1369) случаев в течение 12 месяцев было зарегистрировано статистически значимое качественное и количественное улучшение параметров сперматогенеза (р
Описание операции варикоцеле
Устранение варикоцеле операционным путем
Что такое варикоцеле и почему его надо обязательно лечить?
Варикоцеле – это варикозное расширение вен семенного канатика, являющееся следствием затрудненного оттока венозной крови по системе внутренней яичковой и других вен, дренирующих яичко.
Рис. 1 Внешний вид варикоцеле 3 стадии.
При внешнем осмотре у больных с очень выраженным варикоцеле 3 стадии определяются мешочковидные узелки под кожей мошонки по ходу семенного канатика на той стороне, где имеется варикоцеле, чаще слева (рис. 1). Они легко прощупываются пальцами, имеют характерную мягко-элластическую консистенцию и нередко опорожняются в положении лежа.
При более ранних стадиях варикоцеле патологически расширенные вены по ходу семенного канатика хорошо видны, если семенной канатик обхватить пальцами и прижать к коже мошонки
Рис. 2 Варикозно-расширенные вены по ходу семенного канатика.
Повышение температуры яичка, ухудшение снабжения тканей кислородом и прочие изменения, наступающие в результате нарушения венозного оттока приводят к нарушениям функции яичка, его атрофии и часто к развитию мужского бесплодия. Так среди мужей в бесплодных парах варикоцеле встречалось с частотой 25,4%, в то время как среди плодовитых пар у 11,7% мужей. Известно, что если мужьям из бесплодных пар не делать операцию, то только 10% из них смогут обзавестись потомством. Если же им сделать операцию, то отцами смогут стать 76% из них. Варикоцеле может быть причиной недостаточной выработки тестостерона (мужского полового гормона) и раннего мужского климакса. В связи с этим в настоящее время операции варикоцеле предлагают не только молодым, но и мужчинам старшего возраста (после 45 лет).
Если я подозреваю у себя варикоцеле, что нужно сделать для подтверждения этого диагноза?
Если по внешним признакам Вы подозреваете у себя наличие варикоцеле, следует обратиться к урологу-андрологу, имеющему опыт диагностики и хирургического лечения варикоцеле. Помимо осмотра врач обязательно выполнит ультразвуковое исследование мошонки и семенного канатика на стороне варикоцеле в положении лежа и стоя.
При этом в положении лежа диаметр вен семенного канатика будет меньше чем в положении стоя, из-за наличия патологического обратного тока крови по венам. То же самое наблюдается при напряжении пациентом мышц живота.
Как лечится варикоцеле?
Варикоцеле не проходит самостоятельно, это заболевание прогрессирует с течением времени, вызывая атрофию левого, а нередко и правого яичка. К сожалению, консервативных или нехирургических методов лечения варикоцеле не существует. Тем не менее, несколько улучшить отток венозной крови из яичка при наличии варикоцеле можно ношением тугих трусов (плавок), улучшающих венозный отток, благодаря компрессии мошонки. Избавиться от этого заболевания и предупредить его неприятные последствия можно только с помощью хирургической операции. Главной задачей всех операций по поводу варикоцеле является блокирование нарушенного патологического венозного оттока из яичка, путем перевязки и пересечения определенных вен. Вследствие блокирования патологического венозного оттока кровь начинает оттекать из яичка по ранее не активным нормальным венам. Исторически было предложено несколько операций для лечения варикоцеле. Расскажем об их особенностях, преимуществах и недостатках.
Какие существуют операции для лечения варикоцеле? В чем их особенности, преимущества и недостатки? Почему микрохирургическая варикоцелэктомия является лучшей из существующих операций для лечения варикоцеле?
Для того, чтобы лучше понимать и оценивать возможную эффективность тех или иных операций при варикоцеле, необходимо понимать по каким венам осуществляется венозный отток из яичка.
Рис. 3 Схематическое изображение венозного оттока из яичка.
Основным коллектором венозного оттока из яичка служит яичковая или глубокая сперматическая вена (на рис.3 Left testicular vein or internal spermatic vein). Кроме этого, венозная кровь покидает яичко по вене семявыносящего протока (Deferential vein) и кремастерной вене (Cremasterica vein), которые связаны с наружной срамной веной (External pudendal vein). Часть венозной крови оттекает из яичка и по вене губернакулюм (vena gubernaculum testis). Ранее полагали, что основная часть оттекающей от яичка крови идет по яичковой вене. В связи с этим наиболее исторически ранние операции Паломо (одновременная перевязка яичковой вены вместе с яичковой артерией) и Иваниссевича (попытка изолированной перевязки яичковой вены с сохранением артерии) было предложено выполнять из высокого доступа в левой подвздошной области на уровне гребня подвздошной кости. Такой доступ позволяет быстро локализовать, выделить, перевязать и пересечь яичковую вену вместе с артерией или без нее. Операция в среднем занимает не более 25–30 минут. Однако быстрота выполнения, пожалуй, единственное достоинство данных операций. Т. к. высокий доступ не обеспечивает возможности выделить все другие перечисленные выше коллекторы возможного патологического венозного оттока, операции Паломо и Иваниссевича имеют частоту рецидивов до 25%. Поскольку яичковая артерия имеет весьма небольшой диаметр (около 0,5–1 мм) сохранить ее бывает весьма проблематично. Повреждение яичковой артерии нередко приводит к атрофии яичка. Малозаметность часто приводит к повреждению тонких и прозрачных лимфатических сосудов во время этих операций, что может быть причиной водянки яичка с частотой до 7%. Лапароскопическая операция коррекции варикоцеле является хотя и более длительным, но и менее травматичным вмешательством. Она имеет частоту рецидивов до 15% и частоту развития водянки яичка до 10%. Относительно недавно предложенная методика эмболизации (закупорки) яичковых вен с помощью пункционного введения спиралей или каких-либо других эмболизирующих субстанций весьма не обременительна для пациента, всегда позволяет сохранить яичковую артерию, практически никогда не вызывает образование водянки яичка, однако имеет частоту рецидивов до 25%. Микрохирургическая варикоцелэктомия из субингвинального (в области наружного отверстия пахового канала) доступа позволяет с гарантией блокировать кровоток по всем возможным коллекторам, сохранить неповрежденными яичковую артерию и лимфатические сосуды (и те, и другие прекрасно видны под операционным микроскопом или другой оптикой), т. е. по своим характеристикам приближается к идеальному методу лечения варикоцеле. Частота рецидивов микрохирургической варикоцелэктомии не превышает в опытных руках 0,5%. (Перевод из S.W. McCallum, S.K. Girardi and M. Goldstein, Varicocele; in Atlas of clinical Urology, Vol. 1 Impotence and Infertility/ Current Medicine Inc., 1999).
Таким образом, микрохирургическая варикоцелэктомия по достоинству считается в настоящее время лучшим из имеющихся методов оперативного лечения варикоцеле. Она считается «золотым стандартом» в лечении варикоцеле и выполняется в лучших специализированных андрологических центрах мира.
Каковы особенности предоперационной подготовки, обезболивания и техники операции микрохирургической варикоцелэктомии?
В дополнение к стандартной предоперационной подготовке (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ и посев мочи, анализы крови на маркеры гепатитов, СПИДа и сифилиса) часто выполняется спермограмма с тем, чтобы можно было оценить положительное влияние операции на сперматогенез. Операция выполняется в амбулаторных условиях, т. е. как только проходит действие наркоза, пациент может отправиться домой. Предпочтительным методом обезболивания является спинальная анестезия с медикаментозным сном, что обеспечивает полное отсутствие любых неприятных ощущений во время операции. Ведь малейшее шевеление пациента во время микрохирургической операции может привести к ее полному неуспеху.
Мы используем методику микрохирургической варикоцелэктомии, предложенную Goldstein M., Gilbert BR, Dicker AP et al. (1992). Разрез длиной 3–4 см выполняется на уровне наружного отверстия пахового канала (рис. 4). Затем выделяется семенной канатик, который берется на держалки. Следующим этапом рассекается фасция семенного канатика, и обнажаются входящие в его состав элементы. После чего в первую очередь находится яичковая артерия, которая берется на держалку и отводится в сторону. Таким образом создается гарантия того, что она не будет повреждена.
Рис. 4 Разметка субингвинального доступа.
Далее под оптическим увеличением аккуратно выделяются вены семенного канатика из всех трех коллекторов, по которым осуществляется патологический венозный дренаж из яичка. Они перевязываются и пересекаются викриловыми лигатурами 5,0. Использование оптического увеличения во время перевязки вен позволяет очень чисто их выделить, оставить неповрежденными даже самые мелкие лимфатические сосуды и таким образом избежать такого послеоперационного осложнения, как водянка оболочек яичка. После завершения блокирования патологического венозного оттока на уровне семенного канатика в рану выводится яичко и выполняется перевязка и пересечение вен gubernaculum testis и веточек наружной семенной вены. Таким образом максимально полноценно блокируются все известные на сегодняшний день пути патологического венозного дренажа из яичка, что сводит риск рецидива варикоцеле к минимуму.
Рис. 5 Кожная рана ушита тонкими нитями викрил 4,0.
Каковы особенности ближайшего и отдаленного послеоперационного периода? Какие специальные рекомендации даются пациентам?
Через 2–3 часа после операции, когда проходит действие спинальной анестезии и медикаментозного сна, пациент может отправиться домой. Обычно на следующий день после операции оперировавший хирург вновь осматривает пациента, и если нет никаких отклонений, и были наложены внутрикожные косметические швы, следующий осмотр необходимо провести через 1 месяц после операции. Если были наложены обычные швы, для их снятия необходимо прийти к врачу на 6-й, 7-й дни после операции. Как правило, пациент после операции не теряет работоспособности, и если работа не связана с тяжелым физическим трудом, к ней можно приступать уже на следующий день после операции. Рекомендуется не поднимать тяжестей более 10 килограмм и не заниматься активной физкультурой и спортом в течение месяца после операции. Иногда в послеоперационном периоде назначают антибиотики для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений. Для оптимального и быстрого заживления раны, мы рекомендуем пациентам воздержаться от употребления алкоголя и курения.
Какие специальные инструкции существуют для иногородних пациентов?
Обычно мы рекомендуем прибыть на амбулаторный прием в клинику за 1, лучше 2 дня до предполагаемой операции. На прием врача следует предварительно записаться по телефону. Во время приема доктор осмотрит Вас и выяснит наличие и степень выраженности варикоцеле, а также изменения, которые это заболевание вызвало в яичке (атрофия), возможные расстройства сперматогенеза и гормональной функции яичка. Обычное предоперационное обследование и дополнительные тесты могут включать в себя анализы крови и мочи, ультразвуковые исследования. После завершения обследования пациенту назначается (подтверждается) дата операции. В клинику пациент прибывает утром в день операции. Вечером и утром перед операцией рекомендуется тщательно вымыться для уменьшения риска послеоперационных нагноений раны и побрить волосы в области паха. После полуночи накануне операции рекомендуется не есть и не пить. В клинике пациента осматривает анестезиолог, и с ним обсуждаются детали предстоящего наркоза. В центре имеются комфортные палаты и все необходимое для удовлетворения запросов пациента.
Варикоцелэктомия — это оперативное вмешательство, направленное на устранение патологий (расширения) яичковых вен семенного канатика. К хирургическим манипуляциям прибегают в случае многолетнего проживания в браке без детей и появления дискомфорта и болей в области мошонки, а также эстетического дефекта расширенных вен.
Операция варикоцелэктомия — это широкое понятие, поскольку существует несколько методик ее проведения. Каждый вид вмешательства имеет свои положительные и негативные стороны, которые заключаются в результативности манипуляций, длительности реабилитации, болезненности процесса, наличии осложнений и рецидивов. По этой причине пациентам рекомендуется подробнее ознакомиться с самыми популярными в российских клинках способами лечения, чтобы сделать правильный выбор.
Варикоцелэктомия — это избавление от расширенных яичковых вен
Традиционная варикоцелэктомия — это вмешательство с открытым доступом, называемое операцией Иваниссевича (Паломо). Хирург перевязывает и пересекает поврежденные вены через большой разрез (около 7 см) в подвздошной области. Чтобы добраться до вен лозовидного сплетения, рассекается не только кожа, но и клетчатка, фасции, апоневроз, мышцы, которые затем послойно сшиваются. Учитывая высокую инвазивность, период реабилитации отличается высокой продолжительностью, риском осложнений и длительными ограничениями для пациента.