Ситаглиптин или вилдаглиптин что лучше

Сравнительная оценка клинико-экономической эффективности ингибиторов дипептилпетидазы-4 в терапии сахарного диабета 2-го типа

Опубликовано в журнале:
» Эндокринология. Том III.»

Гормоны гастроэнтеропанкреатической системы, инкретины глюкогоноподобный пептид 1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП) являются важной составляющей в регуляции углеводного обмена. Они способствуют повышению секреции инсулина, подавлению продукции глюкагона и, соответственно, снижению уровня гликемии. Инкретины также обладают целым рядом дополнительных плейотропных эффектов. Однако действие ГПП-1 и ГИП непродолжительное, поскольку они расщепляются ферментом дипептидилпептидазой (ДПП-4). Было показано, что при сахарном диабете 2-го типа имеет место инкре-тиновый дефект, который может быть купирован назначением ингибиторов ДПП-4. Ингибиторы ДПП-4, являющиеся новым классом сахароснижающих препаратов, препятствуют разрушению инкретинов, повышают их уровень до супрафизиологического и тем самым приводят к снижению уровня глюкозы крови [1, 2]. Их применение у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2) приводило к устойчивому снижению концентрации гликированного гемоглобина (HbA1c), глюкозы крови натощак, в целом действуя на гликемическую триаду. Примечательно, что стимуляция секреции инсулина и подавление продукции глюкагона осуществляется глюкозозависимым механизмом.

Ингибиторы ДПП-4 обладают не только выраженным сахароснижающим действием, но и высоким уровнем безопасности, поскольку имеют низкий риск развития гипогликемических состояний и не способствуют увеличению массы тела [2]. Поэтому в настоящее время ингибиторы ДПП-4 считаются одними из наиболее перспективных лекарственных средств (ЛС), применяемых при лечении СД 2. Они могут использоваться как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими сахароснижающими препаратами – метформином, производными сульфонилмочевины, тиазалидиндионами, а также с инсулином.

Несмотря на значительное сходство ингибиторов ДПП-4 в выраженности их терапевтической эффективности и профиле безопасности, существуют некоторые различия в свойствах отдельных препаратов этого класса, в частности, в отношении некоторых фармакокинетических характеристик, таких как всасывание, метаболизм, элиминация, а также в продолжительности действия, в уровне селективности и степени ингибирования фермента ДПП-4.

Вероятно, что вышеперечисленные различия могут иметь определенную клиническую значимость, прежде всего для больных с нарушением функции печени и почек, а также для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кроме того, упомянутые различия могут влиять на клинико-экономические характеристики использования данных препаратов.

По результатам поиска по ключевым словам «meta-analysis» и «alogliptin» было обнаружено 14 публикаций. В большинстве из них не проводилось одновременного сравнения как эффективности, так и профиля безопасности отдельных представителей класса ингибиторов ДПП-4. Наиболее полно такое сравнение было проведено в одной из последних публикаций (Craddy P., Palin H.-J., Johnson K.I., 2014) [4].

В этом исследовании были проанализированы данные о ряде параметров эффективности и безопасности следующих ингибиторов ДПП-4: алоглиптин, линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин и вилдаглиптин. В основу данного мета-анализа легли 85 публикаций, описывающих результаты в общей сложности 83 рандомизированных клинических исследований, в которых изучаемые препараты применялись у больных СД 2 как в виде монотерапии (14 исследований), так и в сочетании с другими сахароснижающими препаратами, такими как метформин, препараты сульфомочевины и инсулин.

Очевидно, что при оценке эффективности и безопасности комбинированной сахароснижающей терапии обнаружить и сравнивать отличия в эффективности изучаемых ингибиторов ДПП-4 более сложно, с учетом возможного влияния других компонентов терапии.

В связи с этим для фармакоэкономического анализа нами были использованы данные исследования Craddy et al., относящиеся к монотерапии ингибиторами ДПП-4 (табл. 1). Больные СД 2, получавшие любой из 5 сравниваемых ингибиторов ДПП-4 в качестве монотерапии, продемонстрировали достоверное снижение уровня HbA1c по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.

Таблица 1.
Сравнение показателей эффективности и безопасности ингибиторов ДПП-4 [4]

Таблица 2.
Расчет годовой стоимости терапии различными ингибиторами ДПП-4

Средние значения изменения массы тела больных, принимавших различные ингибиторы ДПП-4, достоверно не различались (несмотря на несколько более выраженное снижение массы тела при приеме алоглиптина и линаглиптина), как и частота возникновения гипогликемии при приеме этих препаратов. Все это позволило расценить показатели эффективности и безопасности указанных пяти препаратов одной группы как сопоставимые и использовать для фармакоэкономического анализа метод минимизации затрат. С этой целью была проведена оценка стоимости курса терапии каждым из препаратов в расчете на 1 год.

Данные о средней розничной стоимости одной упаковки линаглиптина, саксаглиптина, ситаглиптина и вилдаглиптинав третьем квартале 2014 г. были получены из базы данных IMS Health Россия. Предельно допустимая отпускная цена на препарат алоглиптин была принята равной 977,17 руб (информация предоставлена производителем – компанией Такеда). С учетом размеров оптово-розничных надбавок для лекарственных препаратов, включенных в перечень Жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых в соответствии с Постановлением Правительства Москвы от 24 февраля 2010 г. №163-ПП, стоимость алоглиптина составила 1343,62 руб. Расчет стоимости годовой терапии каждым из препаратов с учетом средней суточной дозы, числа таблеток в одной упаковке и кратности назначения препарата приведен в таблице 2.

Таким образом, терапия СД 2 с использованием алоглиптина, при равной эффективности и безопасности, на 21% менее затратна, чем терапия линаглиптином, на 22% менее затратна, чем вилдаглиптином, на 44% менее затратна в сравнении с саксаглиптином и на 85% в сравнении с ситаглиптином.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Krentz AJ, Patel MB, Bailey CJ. New drugs for type 2 diabetes mellitus: what is their place in therapy? Drugs, 2008, 68(15): 2131–2162
2. Scheen AJ. A review of gliptins in 2011. Expert Opin Pharmacother., 2012, 13(1): 81–99.
3. Esposito K, Cozzolino D, Bellastella G, et al. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and HbA1c target of 4. Craddy P., Palin H-J, Johnson KI. Comparative Effectiveness of Dipeptidylpepti-dase-4 Inhibitors in Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Mixed Treatment Comparison. Diabetes Ther., Jun., 2014, 5(1): 1–41.

Источник

Галвус, Онглиза, Янувия

Одна из рекомендаций, которая была разработана в ходе консультирования клиницистами является необходимость пересмотреть использование ингибиторов ДПП-4 в управлении сахарным диабетом 2 типа у пожилых людей при уровня hba1c Исследование, в котором было проведено прямое сравнение препаратов при идентичных экспериментальных условиях, показало, что все пять ингибиторов продемонстрировали сходную эффективность (т.е. максимальный эффект) ингибирования ДПП-4 in vitro, но были выявлены различия в мощности (т.е. количестве необходимого для ингибирования соединения IC50=

1 нмоль для линаглиптина против 19, 62, 50 и 24 нмоль для ситаглиптина, вилдаглиптина, саксаглиптина и алоглиптина соответственно). Также были отмечены различия в отношении периода полужизни препаратов. Вилдаглиптин и саксаглиптин выводятся из плазмы относительно быстро, тогда как ситаглиптин, алоглиптин и линаглиптин имеют более длительное время жизни. Эти различия находят отражение в терапевтических дозах (которые располагаются в диапазоне от 5 мг для саксаглиптина и линаглиптина до 100 мг для ситаглиптина), а также частоте дозирования (один раз в день для большинства, дважды в день для вилдаглиптина).

Ингибиторы ДПП-4 вызывают ускоренное опорожнение желудка, тем самым способствуя В12 — дефицитной анемии. Предлагается их использовать в лекарственных формах, всасывающихся в ротовой полости.

Ингибиторы ДПП-4 вызывают панкреатит.

Замечено их влияние на сердечную недостаточность, систолическую дисфункцию, особенно саксаглиптин (Онглиза) и алоглиптин (Випидия), ситаглиптин (Янувия) повышает риск повторной госпитализации при систолической дисфункции.

Галвус Вилдаглиптин

Клинические испытания выявили периферические отеки как неблагоприятное действие вилдаглиптина https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27534752

Частота развития ангионевротического отека на фоне терапии препаратом Галвус составляла ≥1/10 000, Онглиза Саксаглиптин

Назначения саксаглиптина были связаны с повышенным риском или госпитализации по поводу сердечной недостаточности. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31161099

Это увеличение риска было наибольшим среди пациентов

Саксаглиптин ни увеличивал, но и не уменьшил цереброваскулярного риска по сравнению с плацебо по оценке риска смерти от цереброваскулярной причины, нефатального инфаркта миокарда или нефатального инсульта. Неожиданно, больше пациентов в группе саксаглиптина (3.5%), чем в группе плацебо (2.8%) были госпитализированы по поводу сердечной недостаточности.

Саксаглиптин повышает риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности в общей популяции https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25758769

В нескольких исследованиях было отмечено небольшое обратимое дозозависимое снижение абсолютного числа лимфоцитов на фоне приёма саксаглиптина

Янувия ситаглиптин

По сравнению с ситаглиптином терапии, саксаглиптин, линаглиптин, и gemigliptin терапии были связаны с более низким риском сердечно-сосудистых событий. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29671284

Анализ клинических исследований препарата показал небольшое увеличение мочевой кислоты (приблизительно на 0,2 мг/дл по сравнению с плацебо, средний уровень 5-5,5 мг/дл) у пациентов, получавших препарат ЯНУВИЯ в дозе 100 и 200 мг в сутки. Случаев развития подагры зарегистрировано не было.
Отмечалось небольшое увеличение содержания лейкоцитов (приблизительно на 200/мкл по сравнению с плацебо, средний уровень 6600/мкл), обусловленное увеличением количества нейтрофилов.

Источник

Опыт применения вилдаглиптина у коморбидных больных сахарным диабетом 2-го типа

Современная эпидемиологическая ситуация в России характеризуется, с одной стороны, значительным ростом заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа (СД), а с другой стороны, недостаточной эффективностью существующих методов терапии.

Современная эпидемиологическая ситуация в России характеризуется, с одной стороны, значительным ростом заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа (СД), а с другой стороны, недостаточной эффективностью существующих методов терапии. Нередко пациенты с СД имеют одно или несколько сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем, что отражается в трудностях и ограничении выбора оптимальной сахароснижающей терапии. В подобной клинической ситуации наиболее естественным и эффективным методом сахароснижающей терапии служит назначение инсулина. Одним из составляющих факторов инсулинотерапии является назначение его высоких доз, что нередко приводит к риску развития гипогликемии, кроме того, возможна прибавка веса. Гипогликемия может представлять наибольший барьер для оптимального гликемического контроля, особенно у лиц старшей возрастной группы, которые в меньшей степени способны реагировать на гипогликемические эпизоды. В этой ситуации все актуальнее становятся разработка и внедрение новых препаратов для лечения СД [1]. Ввиду необходимости в качественном контроле над уровнем гликемии без увеличения массы тела, риска развития гипогликемии и негативного влияния на другие органы и системы организма, множество научных исследований было направлено на поиск нового механизма регуляции гомеостаза глюкозы, которым стали инкретины — гормоны желудочно-кишечного тракта [2]. Их представителями являются глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП) и глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) [3]. Детальное изучение инкретинов показало их непосредственное влияние не только на синтез инсулина поджелудочной железой, но и на ткани печени, желудка, головного мозга, сердечной мышцы [4, 5]. Эффекты инкретинов наглядно представлены на рис. 1.

Рис. 1. Влияние инкретинов на организм человека

Инкретины являются основными интестинальными гормонами, которые секретируются в ответ на прием пищи и стимулируют глюкозозависимую секрецию инсулина. Действие инкретинов составляет около 60% от инсулинового ответа

в постпрандиальном состоянии. У больных СД уровень инкретинов снижен [7], при этом инфузия инкретинов данной категории пациентов восстанавливает у них инсулиновый ответ, что приводит к нормализации гликемии и доказывает роль инкретинов в углеводном обмене [8]. Однако инкретины, синтезируемые в кишечнике в ответ на прием пищи, быстро и активно инактивируются ферментом дипептидилпептидазой-4 (ДПП-4). Образованные неактивные метаболиты инкретинов существуют в организме всего около двух минут [9]. В этой связи было выдвинуто предположение, что ингибирование ДПП-4 может увеличить концентрацию эндогенных инкретинов за счет предотвращения их инактивации, а следовательно, усилит нарушенный при СД инкретиновый ответ и улучшит состояние метаболического контроля в результате коррекции многочисленных дефектов [10]. Первые данные, доказывающие данную гипотезу, появились еще в 2000 году [11, 12]. Таким образом, у больных СД действие инкретинов можно восстановить путем введения высокоселективных ингибиторов ДПП-4, наиболее изученным среди которых являются вилдаглиптин (Галвус), ситаглиптин и саксаглиптин. Сравнение основных представителей ингибиторов ДПП-4 дано в табл. 1.

Механизм действия ингибиторов ДПП-4 максимально приближен к естественным процессам, происходящим в здоровом человеческом организме. Под их действием происходит уменьшение частоты защитных перекусов, которые пациенты употребляют во избежание гипогликемий, уменьшение всасывания жира из кишечника, повышение расхода энергии, а также повышение окисления липидов во время приема пищи [13]. Кроме того, при СД в результате повышенного апоптоза бета-клетки теряют свою массу, что выражается в значительных нарушениях их функций, основной из которых является синтез инсулина. Физиологичное действие данной группы препаратов поддерживает жизнеспособность бета-клеток поджелудочной железы, увеличивает их массу на 75% и на 65% уменьшает апоптоз [14]. Наиболее других ингибиторов ДПП-4 изучен вилдаглиптин [15]. В зарубежной и отечественной литературе имеются многочисленные работы, посвященные эффективности и безопасности вилдаглиптина и его комбинации с метформином (Галвус Мет) у пациентов с избыточным весом [16], пожилого возраста [17], а также у больных кардиоваскулярной патологией [18]. Сердечно-сосудистые эффекты вилдаглиптина сводятся к уменьшению ремоделирования миокарда, улучшению функции эндотелия, снижению атерогенных фракций липопротеидов, снижению артериального давления (АД), уменьшению симптомов недостаточности крово­обращения, защите миокарда от ишемии, а также к функциональному восстановлению миокарда после ишемии и увеличению числа рецепторов к инсулину в кардио­миоцитах [19]. Кардиометаболизм ингибиторов ДПП-4 представлен в табл. 2.

Доказательная база кардиальных эффектов вилдаглиптина складывается из исследования Nathewani (2006), в котором автор показал снижение систолического АД (САД) на 4,1 мм рт. ст. и диастолического АД (ДАД) — на 2,7 мм рт. ст. под влиянием вилдаглиптина [20]; исследования Bosi (2007) со снижением у 536 пациентов САД на 8,3 мм рт. ст., а ДАД — на 4,5 мм рт. ст. [21]; исследования Matikainen (2006) со снижением уровня триглицеридов [22]; работы Kothny (2008), демонстрирующей снижение общей частоты сердечно-сосудистых явлений по сравнению с плацебо и группой сравнения на 1,15% и 1,29% соответственно [23].

Кроме того, не следует забывать, что более 80% пациентов старшей возрастной группы, госпитализированных в многопрофильные стационары, одновременно сочетают в себе более трех заболеваний, а в единичных случаях на долю одного больного приходится до 8–10 болезней, каждое из которых, посредством своих осложнений, может доставить пациенту с СД массу неприятностей (рис. 2).

Рис. 2. Органные поражения у коморбидных больных СД

В условиях коморбидности весьма распространена полипрагмазия, а комбинировать лекарственные препараты приходится намного чаще. Вилдаглиптин не взаимодействует с основными препаратами, применяемыми в кардиологической практике, среди которых ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), сердечные гликозиды, статины, непрямые антикоагулянты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, антиагреганты и сартаны. За все время существования вилдаглиптина клинически значимых случаев взаимодействия его с указанными препаратами отмечено не было [24, 25].

Таким образом, терапия вилдаглиптином должна быть назначена пациентам, не достигшим гликемического контроля на монотерапии инсулином или метформином; с непереносимостью и противопоказаниями к назначению бигуанидов; с рецидивирующими гипогликемиями и ожирением; а также с коморбидной сосудистой патологией и низким комплаенсом.

В исследование не вошли больные СД 1-го типа, пациенты с повышенной чувствительностью к компонентам вилдаглиптина, пациенты со злокачественными новообразованиями, а также больные тяжелой хронической почечной и печеночной недостаточностью.

У всех пациентов исходно и через 12 недель терапии вилдаглиптином проводили общеклинический осмотр, антропометрическое обследование (рост, вес, окружность талии (ОТ), ИМТ, коэффициент ожирения (КО)). КО как отношение ОТ к окружности бедер (ОБ). ИМТ рассчитывали по формуле Кетле. Всем больным был выполнен биохимический анализ крови (общий холестерин (ОХС), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланина­минотрансфераза (АЛТ), креатинин), а также была определена концентрация гликированного гемоглобина (НbА_1с), глюкозы плазмы натощак. Кроме того, в комплексное обследование коморбидных пациентов вошли суточное мониторирование артериального давления (СМАД), электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиография (ЭХО-КГ), холтеровское мониторирование, ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и забрюшинного пространства, а также определение эндотелиальной функции с помощью прибора Endo-PAT2000.

После предварительного обследования пациентам в дополнение к плановой инсулинотерапии назначали вилдаглиптин в дозе 50 мг 2 раза в сутки. Терапию, назначенную по поводу сопутствующей патологии, в ходе исследования не изменяли.

У всех пациентов имело место ожирение разной степени выраженности. Средняя масса тела составляла 85,74 ± 14,6 кг, ИМТ 32,11 ± 3,64 кг/м2 и КО 1,0 ± 0,08. Соотношение мужчин и женщин в группе составило 7 и 23, а их средний возраст 63,37 ± 7,0 лет и 66,24 ± 5,1 года соответственно. В структуре сопутствующей патологии обследуемых пациентов преобладала артериальная гипертензия (87%), ишемическая болезнь сердца (64%), ХПН (13%), хроническая обструктивная болезнь легких (12%), желчно-каменная болезнь (10%) и язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (9%) (рис. 3).

Рис. 3. Спектр сопутствующей патологии у пациентов с СД 2-го типа

Рис. 4. Динамика массы тела и окружности талии на фоне терапии вилдаглиптином

На фоне терапии вилдаглиптином авторы наблюдали снижение уровня постпрандиальной глюкозы на 15,8% (с 10,08 ± 1,83 ммоль/л до 8,49 ± 1,25 ммоль/л) (р 0,01).

Применение вилдаглиптина не влияло на общее количество зарегистрированных нарушений ритма сердца. В целом у исследуемых пациентов в течение двенадцати недель терапии вилдаглиптином по данным биохимических показателей и клинической картины эпизодов гипогликемии не наблюдалось, лишь у одного из тридцати пациентов (3%) по истечении семи недель терапии был зафиксирован эпизод гипогликемии до 2,8 ммоль/л. Кроме того, у одного пациента (3%) был трехдневный эпизод диареи с последующей нормализацией стула, без отмены препарата.

Результаты данного исследования не противоречат материалам, полученным Fonseca (2006), который в группе, состоявшей из 256 больных с неудовлетворительными показателями углеводного обмена (исходно уровень гликированного гемоглобина составлял 8,4%), в течение 24 недель изучал эффективность добавления вилдаглиптина (50 мг в сутки) к инсулину (средняя суточная доза составляла 82 ЕД). Важно отметить, что на протяжении периода исследования режим инсулинотерапии у пациентов не менялся. К концу наблюдения значения уровня гликированного гемоглобина в основной группе снизились на 0,5%, а в группе контроля (инсулин в сочетании с плацебо) — всего на 0,2%. При этом у больных в возрасте старше 65 лет комбинация инсулина с вилдаглиптином способствовала уменьшению уровня гликированного гемоглобина на 0,7%, в то время как в контрольной группе статистически значимой разницы по возрасту отмечено не было.

Таким образом, в проведенном авторами исследовании вилдаглиптин показал высокую эффективность в компенсации углеводного и липидного обмена, а также хороший профиль безопасности. Прием препарата приводил к снижению массы тела, не повышая сердечно-сосудистый риск и не изменяя биохимические параметры. На основании выполненной работы можно заключить, что внедрение в широкую клиническую практику новой группы пероральных сахароснижающих препаратов — ингибиторов ДПП-4 весьма перспективно для лечения коморбидных пожилых больных СД.

Литература

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
А. Ю. Магомедова
А. С. Скотников, кандидат медицинских наук

Источник

Какой препарат эффективнее и безопаснее у пациентов с сахарным диабетом – Алоглиптин или Глипизид?

В мультицентровом двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании изучалась эффективность и безопасность длительного применения алоглиптина по сравнению с глипизидом в комбинации с метформином. В исследование включались больные (n=2639) в возрасте 18-80 лет, которые имели недостаточный контроль за уровнем гликемии на фоне стандартной дозы метформина.

Пациенты получали в течение 104 недель в дополнение к метформину или алоглиптин 12.5 мг 1 раз в день (n=880), 25 мг 1 раз в день (n=885), или глипизид 5 мг 1 раз в день с последующим титрованием дозы до максимальной в 20 мг (n = 874).

Первичной конечной точкой исследования являлось изменение уровня HbA1c через 104 недели терапии.

Средний возраст пациентов был 55.4 года, средняя продолжительность сахарного диабета 5.5 лет и изначальный средний уровень HbA1c 7.6%.

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Источник