Синдром кервена что это
Теносиновит де Кервена
Теносиновит де Кервена – это болезненное воспаление сухожилий в области основания большого пальца кисти. В данный процесс вовлекаются сухожилия короткого разгибателя большого пальца и длинной мышцы, отводящей большой палец. Указанные мышцы расположены на дорсальной поверхности предплечья и переходят на латеральную сторону большого пальца через фиброзно-костный туннель, образованный шиловидным отростком лучевой кости и удерживателем разгибателей. Боль, которая является основной жалобой при данном заболевании, возникает при отведении большого пальца, хватательных движениях и ульнарной девиации кисти. Также могут присутствовать отек и уплотнение тканей.
Клинически значимая анатомия
Короткий разгибатель большого пальца кисти
Длинная мышца, отводящая большой палец кисти
Этиология
Эпидемиология
По некоторым оценкам, распространенность теносиновита де Кервена среди мужчин составляет 0,5% и 1,3% среди женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 40-50 лет.
Чаще заболевание встречается у лиц, у которых ранее диагностировали медиальный или латеральный эпикондилит.
Двустороннее поражение обычно наблюдается у молодых мам. Причем случаи спонтанного выздоровления у них тем чаще, чем меньше они начинают носить ребенка.
Исследования показывают, что частота заболевания в определенный момент времени при боли в запястье и положительном тесте Финкельштейна составляет 8%.
Клиническая картина
Основной жалобой пациентов является боль в запястье со стороны лучевой кости, которая отдает в предплечье при попытке что-то схватить большим пальцем или разогнуть его. Боль описывается как «постоянно ноющая, жгучая, дергающая». Часто боль усугубляется при выполнении хватательных, сжимающих или скручивающих движений. При обследовании могут быть обнаружены отек в области анатомической табакерки, чувствительность в области шиловидного отростка лучевой кости, сниженный объем движений в первом пястно-запястном суставе, пальпируемое утолщение первого дорсального компартмента, крепитация сухожилий. Среди других симптомов – слабость и парестезия кисти. Указанные симптомы проявляются при положительном диагностическом тесте Финкельштейна.
Обследование
Осмотр
Обследование пациента с признаками и симптомами теносиновита де Кервена должно начинаться с тщательного сбора анамнеза, за которым следует физикальный осмотр.
Сбор анамнеза
Физикальный осмотр
Основные жизненные показатели
В положении сидя
Неврологический осмотр
При наличии таких симптомов как онемение и покалывание, а также при возникновении боли, необходимо провести неврологический осмотр и проверить, не связаны ли симптомы с патологией в шейном отделе позвоночника. Важно определить, вовлечена ли в процесс ЦНС, снижена ли чувствительность кожи в основании большого пальца и указательного пальца (эта область иннервируется поверхностным ветвями лучевого нерва). Обратите внимание на такой симптом как слабость кисти и установите, чем она обусловлена – болью или неврологической проблемой.
Дерматомы (C4- T1)
Пальпация
При пальпации наиболее значимым будет являться обнаружение такого отклонения как болезненная чувствительность над основанием большого пальца и/или 1- го компартмента разгибателей запястья над шиловидным отростком лучевой кости. Также возможно пропальпировать утолщение синовиального влагалища. Очень важно исключить артрит или перелом ладьевидной кости: для этого необходимо провести пальпацию первого запястно-пястного сустава и установить, есть ли там болезненная чувствительность или деформация.
Амплитуда движений
Амплитуда движения также может быть использована как скрининговый инструмент, с помощью которого можно исключить поражение шейного отдела позвоночника, проксимальных суставов и анатомических структур. Фиксируйте все отклонения в объеме движения и имейте в виду, что при тестировании большого пальца может возникнуть щелкающий звук, а также ощущение, что его «заедает». Все это связано со сниженной мобильностью сухожилия.
Мышечные тесты с сопротивлением
При наличии боли закономерно снижается и сила. Отметьте максимальную силу, возможную в условиях отсутствия боли. Эти данные будут полезны для отслеживания прогресса пациента в процессе лечения.
Длина мышц
Обращайте внимание на признаки гипер/гипомобильности. Лечение будет назначаться исходя из нарушений функции. Имейте в виду, что области гипомобильности часто являются областью отраженной боли.
Сyставная мобильность
Специфические тесты
Неврологические тесты
Во время выполнения тестов будьте аккуратны с положением большого пальца.
Кровообращение
Дифференциальный диагноз
Лечение
Цель терапии при тендините де Кервена – снижение боли, вызванной раздражением и отеком.
Консервативное лечение
Цель нехирургического лечения – снижение боли и отека. На начальной стадии могут применяться:
Пациентам также может быть назначена иммобилизация на срок до 6 недель. Для этого используется бандаж на большой палец кисти. Было установлено, что при ношении ортеза улучшения наступали в 19% случаев. Однако при одновременном использовании НПВС этот показатель был еще выше и составлял 57%.
Ультразвуковое исследование, по некоторым оценкам, может положительно сказаться на результатах лечения. Кроме того, оно может выступать в роли диагностического инструмента. Инъекции, вводимые под контролем УЗИ, были более эффективны. Кроме того, отсутствовали побочные эффекты. Инъекции под контролем УЗИ, выполняемые в область короткого разгибателя большого пальца с септацией, более эффективны, нежели ручное введение.
Другим эффективным методом консервативного лечения является инъекция стероидов, но для установления всех ее преимуществ необходимо провести дополнительные исследования.
Хорошо зарекомендовало себя прямое введение небольшой дозы кортизона в оба сухожилия. При первичном заболевании эффективность такой меры составляет около 60-70%.
Точное положение иглы в каждом сухожилии должно подтверждаться визуально. Необходимо следить за движением иглы при сгибании первого пястно-запястного сустава, в результате чего пассивно двигается длинная мышца, отводящая большой палец кисти. После того, как лекарство введено в указанную мышцу, иглу помещают в небольшую синовиальную оболочку короткого разгибателя большого пальца. Подтверждение правильного нахождения иглы проводят с помощью пассивного сгибания пястно-фалангового сустава большого пальца.
Техника выполнения стероидных инъекций продемонстрирована на видео о лечении теносиновита де Кервена. Первая анестезия вводится внутрикожно, чтобы обеспечить точное и плавное введение стероидов в сухожилие. Тонкая игла без шприца помещается в синовиальную оболочку и перемещается по мере необходимости до тех пор, пока правильность ее положения не подтверждается пассивным движением первого пястно-запястного сустава (для длинной мышцы, отводящая большой палец кисти) и пястно-фалангового сустава большого пальца (для короткого разгибателя большого пальца).
Тонкая игла без прикрепленного шприца помещается и переставляется по мере необходимости до тех пор, пока ее положение в оболочке сухожилия не будет подтверждено пассивным движением в суставах. После того как игла установлена, к ней присоединяют шприц для инъекции стероидов.
Исследования серии случаев, а также клинические исследования обнаружили, что инъекции стероидов, обычно в комбинации с НПВС и ношением тутора, давали положительный эффект в 62-93% случаев.
Из-за того, что инъекции стероидов чаще всего сочетаются с другими терапевтическими вмешательства, довольно сложно оценить только их эффективность. Однако было установлено, что они снимают воспаление короткого разгибателя большого пальца и длинной мышцы, отводящей большой палец кисти.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство встречается довольно редко и применяется обычно в случаях, когда консервативное лечение не помогает, и воспаление становится хроническим, негативно сказываясь на качестве жизни пациента. Цель операции – приоткрыть оболочку канала тыльной связки запястья, чтобы освободить место для раздраженных сухожилий. Это позволяет снять с них давление, после чего свободное скольжение сухожилий восстанавливается.
При эндоскопической операции улучшения наступают довольно быстро. Кроме того, при такой операции реже возникают неврологические осложнения. Эндоскопический релиз первого компартмента разгибателей запястья считается эффективной и безопасной мерой для пациентов, кому не помогло консервативное лечение. Краткосрочные клинические исследования показали, что резекция одной четвертой удерживателя разгибателей на дорсальной стороне запястья является безопасной операцией и не имеет серьезных осложнений.
В одном из исследований приводились положительные эффекты от реконструкции фасциального футляра при стенозирующем теносиновите де Кервена. Хирургическая техника заключалась в удлинении первого заднего футляра с помощью двух неполных параллельных надрезов, выполненных в противоположных направлениях. Данная техника позволяет не нарушать целостность футляра, кроме того, отсутствует необходимость наложения швов. По данным одного из исследований, плюсами такой техники являются относительная простота операции, восстановление нормальной анатомии и профилактика осложнений (рубцевания, спаечного процесса и смещения сухожилий). Результаты показали, что у 10 из 12 пациентов, которым была проведена операция на запястье, наблюдалось облегчение симптомов. Независимо от того, какой тип операции был избран, пациенту необходима пост-операционная терапия, чтобы восстановить объем движений и силу.
Считается, что продольный разрез лучше, чем поперечный, поскольку при этом возникает меньше осложнений. Пациенты, которым делали продольные разрезы, имели пять гипертрофических рубцов, некоторые из которых были болезненны (однако болезненность при поперечных разрезах была выше). Гипертрофические рубцы лечатся с помощью инъекций кортикостероидов. При проведении инъекций следует быть очень осторожным и не задеть нерв или кровеносный сосуд.
После операции запястье фиксируется в нейтральном положении с помощью шины, которую носят до снятия швов. Эта мера позволяет свести к минимуму риск возникновения передней сублюксации сухожилий. Вероятность полного восстановления после операции очень высока.
Оценка исходов
Физическая терапия
Друзья, 17 июля в Москве в рамках проекта #RehabTeam состоится семинар Анны Овсянниковой «Реабилитация кисти после перелома дистального отдела лучевой кости (перелом «луча в типичном месте»)». Узнать подробнее… Кроме того, 18 июля она проведет семинар «Реабилитация кисти после переломов пястных костей (перелом «боксера»)». Узнать подробнее…
Прикладывание льда/тепла
Тепло может помочь расслабить напряженные мышцы, а с помощью льда можно снизить воспаления футляра разгибателя.
Массаж
Массаж глубоких тканей в области возвышения большого пальца может также помочь расслабить напряженные мышцы, что приведет к снижению боли.
Стречинг
Расслабить зажатые мышцы возвышения большого пальца можно в том числе с помощью растяжки. Этому способствует экстензия и абдукция большого пальца.
Увеличение силы
Увеличение амплитуды движений
Как уже было сказано выше, растяжка может помочь увеличить объем движения. Прикладывание льда/тепла помогает расслабить зажатые мышцы, что также ведет к увеличению амплитуды.
Снижение отека
Следующие меры могут помочь снизить отек:
Занятия дома
Любые из перечисленных выше упражнений на растяжку или увеличение силы можно включить в домашнюю программу восстановления. Дома пациенты также могут использовать компрессы со льдом или прикладывать тепло. После прохождения обучения пациенты также могут выполнять дома самомассаж.
Пока что не было проведено ни одного высококачественного исследования, изучавшего эффекты консервативного лечения как самостоятельного вмешательства. В основном в литературе описываются эффекты от кортикостероидов и других инъекций по сравнению с плацебо. В исследованиях, в которых показывали, что инъекции лучше шинирования, долгосрочные результаты не изучались.
В кохрейновском обзоре говорится о том, что имеются доказательства «серебряного уровня» о том, что инъекции кортикостероидов превосходят шинирование в части облегчения боли. Авторы, однако, признают, что «доказательства основаны на краткосрочном, очень маленьком, контролируемом клиническом исследовании с низким методологическим качеством, в котором приняли участие только беременные и кормящие женщины».
Walker представил исследование случая, в котором изучалось использование мануальных техник у пациента с болью в запястье со стороны лучевой кости. Несмотря на то, что болезнь де Кервена была сразу же исключена, в докладе предлагалось поддержать подход с использованием мануальных техник. В частности, для облегчения боли и дисфункции при болях в запястье со стороны лучевой кости, радио-карпальном, межкарпальном и первом пястно-запястным суставом.
Ashurst описал случай, в котором пациенту с диагностированной болезнью де Кервена были назначены оральные противовоспалительные препараты, ношение ортеза и относительный покой. Пациент носил ортез ночью и получил указания как можно меньше переписываться по смс (набор сообщений всегда предшествовал появлению боли). Данный случай говорит в поддержку назначения относительного покоя, при котором пациент избегает ухудшающих состояние движений, но при этом остается активным.
Viikari-Juntura представил литературный обзор и обнаружил, что ношение ортеза является важнейшим компонентом лечения тенозиновита. Было установлено, что использование ортеза, позволяющего выполнять некоторые движения, было предпочтительнее, чем полная иммобилизация большого пальца. Отдых от работы, по данным обзора, не является ни необходимым, ни желательным. Также было обнаружено, что тепло, массаж, электротерапия не были эффективны в части улучшения физических возможностей пациента.
Заключение
Эффективное лечение теносиновита де Кервена базируется на индивидуальном подходе к пациенту, обусловленном его состоянием. Ношение ортеза следует начать как можно раньше, в острую фазу заболевания, это предотвратит ухудшение состояния тканей, а также позволит пациенту осуществлять деятельность, необходимую для самообслуживания и занятости. Пациент должен быть проинформирован о сроках заживления тканей, а также о том, почему важно избегать действий, которые усугубляют симптомы заболевания. После того, как симптомы ослабнут до такой степени, что необходимость в ортезе пропадет, терапевту следует провести тщательное обследование и оценку пациента. Врач должен определить остаточные эффекты от иммобилизации. Если обнаружится снижение объема движения, то оправданным будет выполнение мобилизаций лучезапястного, ладьевидно-полулунного и первого запястно-пястного суставов. По мере приближения к выписке важно провести беседу с пациентом и объяснить, почему для него будет важно избегать повторяющихся движений. Следует объяснить пациенту, что такие движения будут усугублять симптомы, а также могут привести к рецидиву заболевания.
Болезнь де Кервена – это сужение канала, в котором проходят сухожилия большого пальца. Сопровождается воспалением сухожильных влагалищ. Возникает вследствие постоянной повышенной нагрузки на кисть, нередко – в связи с выполнением профессиональных обязанностей. Обычно развивается постепенно. Течение хроническое. Для заболевания характерна боль в основании I пальца и небольшой местный отек. Из-за боли у пациентов снижается или утрачивается способность выполнять ряд движений с участием как I пальца, так и всей кисти. Диагноз выставляется на основании предъявляемых жалоб и осмотра больного, дополнительные исследования не требуются. Консервативная терапия обеспечивает эффект примерно в 50% случаев. Радикальным методом лечения является операция.
МКБ-10
Общие сведения
Болезнь де Кервена (хронический тендосиновит, стенозирующий тендовагинит, стенозирующий лигаментит) – сужение (стеноз) канала, в котором расположены сухожилия I пальца кисти. Причина заболевания – постоянная травматизация канала при движении в нем сухожилий. Заболевание развивается постепенно и протекает хронически. Женщины страдают чаще мужчин, пожилые люди – чаще молодых. Обычно выявляется связь заболевания с характером работы или повышенной нагрузкой на кисть при выполнении бытовых обязанностей.
Причины
В современной травматологии и ортопедии доминирует мнение, что болезнь де Кервена носит преимущественно профессиональный характер. Заболевание, как правило, наблюдается у пианистов, домработниц, доярок, прачек, швей, слесарей, скорняков, каменотесов, полевых рабочих, маляров, намотчиц, утюжильщиц и т. д. Вместе с тем, эта патология может выявляться и у неработающих женщин. В последнем случае развитие болезни связано с выполнением домашних обязанностей и ношением маленьких детей на руках.
Патогенез
I палец – самый активный. Он участвует практически во всех мелких движениях кисти и играет существенную роль при выполнении целого ряда более крупных операций, например, фиксации предметов или инструментов. При постоянном выполнении движений, связанных с длительным напряжением большого пальца и отклонением кисти в сторону мизинца, и без того немалая нагрузка на канал и сухожилия еще больше увеличивается. Создаются благоприятные условия для развития стеноза и сопутствующего воспаления. По мере прогрессирования болезни из-за сужения канала сухожилия начинают все сильнее тереться о его стенки, в сухожильных влагалищах возникает воспаление (тендовагинит), и они отекают, приводя к еще большему повреждению канала при движениях и стимулируя дальнейшее развитие стеноза.
Симптомы болезни де Кервена
Заболевание развивается постепенно. Обычно больные впервые приходят на прием через несколько дней или недель после возникновения симптомов. Примерно в 7% случаев наблюдается острое начало, связанное с предшествующей травмой кисти. При сборе анамнеза заболевания выясняется, что вначале пациентов беспокоила боль только при значительном разгибании и отведении большого пальца, а также при резком отведении кисти в сторону мизинца. В последующем болевой синдром прогрессирует и возникает даже при незначительных движениях.
Пациенты жалуются на боль в нижней части предплечья и проекции лучезапястного сустава на стороне большого пальца. Боли могут возникать исключительно во время движений или быть давящими, ноющими, постоянными, не исчезающими даже в покое. При случайных неловких движениях возможно также возникновение резкой боли во сне. Более чем в половине случаев боли отдают вниз, по наружной поверхности I пальца или вверх, по предплечью, локтевому суставу и плечу.
Диагностика
Осмотр обязательно проводится в сравнении обеих кистей – это позволяет точно выявить порой не слишком сильно выраженные, но абсолютно характерные для болезни де Кервена изменения со стороны больной кисти. В области лучезапястного сустава со стороны I пальца определяется незначительный или умеренный местный отек. Анатомическая табакерка сглажена или не выявляется из-за припухлости. Кожа над пораженной областью не изменена, местного повышения температуры нет. Редкие случаи шелушения, покраснения и местной гипертермии обусловлены не самим заболеванием, а самостоятельным лечением, которое иногда проводят пациенты, прежде чем обратиться к врачу.
При пальпации выявляется болезненность в области поражения, достигающая максимума в проекции шиловидного отростка лучевой кости. Надавливание на область сухожилий I пальца безболезненно. Чуть ниже шиловидного отростка прощупывается плотное и гладкое образование округлой формы – тыльная связка, утолщенная в области канала. После исследования пораженной области больного просят положить руки ладонями вниз и отклонить кисти поочередно в сторону мизинца и большого пальца. Кисти пациента практически одинаково отклоняются в сторону I пальца. При отклонении в сторону мизинца выявляется ограничение движений на 20-30 градусов по сравнению со здоровой кистью, а движение сопровождается выраженной болезненностью.
Кроме того, на больной руке определяется ограничение отведения большого пальца. Для выявления симптома пациента просят поставить кисти на ребро ладонями друг к другу. При движениях заметно значительное ограничение отведения (разница между больной и здоровой стороной составляет от 40 до 80 градусов). Разница при разгибании I пальцев не так разительна, однако тоже видна невооруженным глазом.
Еще одним исследованием, позволяющим подтвердить диагноз, является тест Финкельштейна. Пациент прижимает большой палец к ладони и плотно сжимает его остальными пальцами, а затем отводит кисть в сторону мизинца. Движение сопровождается резкой болью в области поражения. Также при данном заболевании выявляется нарушение способности удерживать предметы с помощью I пальца. Пациента просят одновременно взять какие-то предметы (например, ручки или спичечные коробки) I и II пальцами обеих рук. При потягивании за предмет выявляется боль и слабость при удерживании с больной стороны. Диагноз болезни де Кервена выставляется на основании клинических данных. Дополнительные исследования не требуются.
Лечение болезни де Кервена
Лечение осуществляется ортопедом или травматологом. Консервативная терапия проводится амбулаторно. Пациенту накладывают гипсовую или пластиковую шину сроком на 1-1,5 месяца, обеспечивая покой пораженной конечности, а в последующем рекомендуют носить специальный бандаж для I пальца. Кроме того, больному назначают нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, напроксен и т. д.). При выраженном болевом синдроме выполняют местные блокады.
При неэффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение. Операция проводится в стационарных условиях в плановом порядке. Обычно используют местную анестезию. До начала обезболивания врач отмечает самую болезненную точку, а после введения новокаина выполняет косой или поперечный разрез над областью шиловидного отростка, проходящий через эту точку. Затем он тупым крючком осторожно отводит в сторону подкожную клетчатку вместе с венами и поверхностной ветвью лучевого нерва и обнажает тыльную связку. Связка рассекается и частично иссекается.
При длительном течении болезни в области поражения могут возникать сращения сухожилия с сухожильным влагалищем и влагалища с надкостницей. При обнаружении все спайки тщательно иссекают. Рану зашивают послойно, предварительно убедившись в полностью свободном движении сухожилий. Руку укладывают на косыночную повязку. Швы снимают на 8-10 день. Трудоспособность обычно восстанавливается через 14-15 дней после операции. В послеоперационном периоде возможно онемение и ползание мурашек в области I, II и половины III пальца, обусловленное обезболиванием или сдавливанием поверхностной ветви лучевого нерва. Эти симптомы исчезают в течение 2-3 недель.
Прогноз и профилактика
Прогноз благоприятный. При консервативном лечении удовлетворительный эффект отмечается в 50% случаев. После операций обычно наблюдается хорошее восстановление. Следует учитывать, что заболевание обусловлено хроническим патологическим процессом в области кольцевидной связки. Если пациент после операции по-прежнему перегружает руку, заболевание может рецидивировать. Поэтому больным обычно рекомендуют изменить характер профессиональной деятельности и уменьшить нагрузку на руку при выполнении бытовых обязанностей.
Что такое подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Плотниковой Яны Яковлевны, эндокринолога со стажем в 8 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена) — это воспалительное заболевание щитовидной железы, вызванное вирусной инфекцией.
Заболеваемость чаще регистрируется у лиц с носительством антигена HLA-Bw35, что говорит о восприимчивости к вирусным заболеваниям. Антиген HLA-Bw35 был открыт в 50-х годах ХХ века. Это один из человеческих лейкоцитарных антигенов, он входит в систему тканевой совместимости человека (англ. HLA, Human Leukocyte Antigens), которую также называют главным комплексом гистосовместимости (ГКГС).
Причиной подострого тиреоидита чаще всего являются вирусные заболевания:
Новый тип коронавируса — SARS-CoV-2 (COVID-19) также может стать причиной заболевания. Семейство коронавирусов включает в себя 40 видов РНК-содержащих вирусов, которые поражают человека и животных. Название связано со строением вируса: у него есть шиповидные отростки, напоминающие солнечную корону. Данный вирус обладает специфическим механизмом проникновения через мембрану клетки. Белок «короны» (S-белок) имитирует фермент, необходимый клетке для жизнедеятельности, поэтому вирусные частицы без труда связываются с трансмембранными рецепторами клеток. Рецептор захватывает фальшивую молекулу с «короны», вирус продавливает её в клетку, после чего впрыскивается РНК вируса.
Возбудитель болезни COVID-19 очень похож на возбудителя атипичной пневмонии — тяжёлого острого респираторного синдрома (ТОРС, англ. SARS). Теоретически новый вирус может привести к болезням репродуктивной системы мужчин, а также может вызывать повреждения тонкой кишки, почек, сердца и щитовидной железы.
Щитовидная железа при SARS претерпевает значительные нарушения фолликулярных и парафолликулярных клеток. В острой фазе заболевания вирус снижает уровень гормонов щитовидной железы — тироксина (тетрайодтиронина — T4) и трийодтиронина (Т3) в крови, также снижается уровень тиреотропного гормона (ТТГ). У немногих людей, перенесших SARS, может развиться гипотиреоз (недостаток гормонов щитовидной железы, вызванный снижением функции железы). Люди с патологией щитовидной железы не имеют дополнительных рисков инфицирования. К реальным рискам приводит отказ от приёма тиреоидной терапии (левотироксин натрия), что способствует декомпенсации гипотиреоза. В этом случае организм уже не может самостоятельно справиться с болезнью, в результате чего возникают различные нарушения.
Однако не у всех людей после перенесённых вышеуказанных заболеваний появляется воспаление щитовидной железы. Тиреоидит возникает из-за нарушений в работе иммунной системы при возможном участии инфекции, а также из-за неправильного образа жизни и вредных привычек пациента. Заболевание проявляется агрессией иммунной системы к ткани щитовидной железы, когда ткань железы ошибочно распознается иммунитетом как чужеродная и опасная. В результате такой реакции в щитовидную железу стягиваются иммунные клетки, вырабатываются антитела против ткани железы (они обозначаются как АТ-ТГ и АТ-ТПО, их можно увидеть в анализе крови). Начинается процесс воспаления и разрушения клеток железы собственным иммунитетом. При этом возможно снижение или (реже) повышение функции щитовидной железы (гипотиреоз или гипертиреоз).
Ещё одной причиной подострого тиреоидита может стать бесконтрольный приём препаратов, содержащих гормоны и йод, например йодида калия, левотироксина натрия. Йод необходим организму человека, поскольку он входит в состав гормонов щитовидной железы T4 и Т3. Йод принимает участие в регуляции белкового, жирового, водно-электролитного, энергетического обмена, помогает поддерживать нормальную температуру тела, участвует в метаболизме витаминов, а также в процессе роста и развития организма, включая нервно-психическое развитие. Кроме того, йод повышает потребление кислорода тканями. Организм не может синтезировать йод самостоятельно, мы получаем его исключительно с продуктами питания и с приёмом препаратов, например йодида калия. Суточная потребность составляет 100-200 мкг в зависимости от возраста и состояния здоровья.
Симптомы подострого тиреоидита
При подостром тиреодите примерно через 4-6 недель после перенесённой вирусной инфекции (ОРВИ, гриппа, кори, эпидемического паротита) у пациента появляется общая слабость, разбитость, потливость, быстрая утомляемость от незначительной нагрузки, раздражительность. Пациента беспокоят периодические головные боли, боли в мышцах, ломота в теле на фоне повышение температуры тела от 37,1 до 38 °С, снижение веса. Также больной отмечает появление внезапной, острой боли на передней поверхности шеи справа или слева. Как правило, боль иррадиирует (отдаёт) в ухо или нижнюю челюсть с той же стороны, при глотании или поворотах головы становится сильнее.
В возникновении и развитии мастопатии ведущая роль отводится изменениям функции гипоталамо-гипофизарной системы. Она объединяет структуру гипофиза и гипоталамуса, выполняет функции нервной и эндокринной систем. Гипоталамо-гипофизарная система является основным звеном в цепи нервной регуляции эндокринной функции организма.
Патогенез подострого тиреоидита
В работе щитовидной железы важную роль играет тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ). ТТГ воздействует на рецепторы, находящиеся на поверхности эпителиальных клеток щитовидной железы и тем самым стимулирует синтез гормонов тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) в тиреоцитах (фолликулярных клетках щитовидной железы). Таким образом гипофиз регулирует работу щитовидной железы.
Предполагается, что при подостром тиреоидите вирусные агенты проникают внутрь тиреоцитов, вызывая в последующем синтез атипичных белковых структур. Иммунная система считает атипичные белки чужеродными агентами, вырабатывает антитела к рецепторам ТТГ и разрушает их, в результате чего и развивается воспалительный процесс. Когда рецепторы ТТГ повреждены, щитовидная железа перестает «слышать» команды, поступающие из гипофиза.
Классификация и стадии развития подострого тиреоидита
Стадии развития подострого тиреоидита
1. Тиреотоксическая стадия продолжается от трёх до шести недель. Из разрушенных фолликулов железы в кровь выбрасывается большое количество гормонов щитовидной железы, а именно Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тетрайодтиронин), что способствует развитию тиреотоксикоза. В то же время снижается поглощение йода щитовидной железой. Концентрация гормонов в анализе крови выглядит следующим образом:
При осмотре пациента врач отмечает, что щитовидная железа увеличена в объёме и резко болезненна при пальпации. В отдельных участках железа уплотняется, она подвижна при глотании и не спаяна с окружающими тканями, кожа над железой гиперемирована (имеется покраснение). Подчелюстные и шейные лимфатические узлы не увеличены.
2. Эутиреоидная стадия длится от одной до трёх недель. В течение этого периода запасы тиреоидных гормонов Т3 и Т4 постепенно истощаются, их концентрация в крови снижается до нормы. Поглощение йода железой по-прежнему снижено. Концентрация гормонов в крови: ТТГ, FT4, FT3 — в норме (норма зависит от диапазона лабораторных показателей).
3. Гипотиреоидная стадия продолжается от двух до шести месяцев. Из-за снижения количества функционально активных тиреоцитов, концентрация ТТГ увеличивается. В то же время усиливается процесс заживления фолликулярной ткани. К завершению этой стадии поглощение йода щитовидной железой восстанавливается. Концентрация гормонов: ↓ FT4, ↓ FT3, ↑ ТТГ.
По морфологическим критериям выделяют три стадии воспаления:
Критерии тяжести течения подострого тиреоидита
Исходя из стадий развития и степеней тяжести формируется лечение пациента.
Осложнения подострого тиреоидита
Подострый тиреоидит, как правило, заканчивается полным выздоровлением и восстановлением утраченных функций. Однако у некоторых пациентов имеется склонность к рецидиву заболевания. Причиной могут быть хронические инфекции полости рта и носа.
Без лечения подострый тиреоидит может привести к необратимому снижению функции щитовидной железы. В этом случае снижаются обменные процессы в организме, увеличивается вес, замедляются мыслительные процессы, речь, понижается артериальное давление, уряжается пульс, человек испытывает сонливость и зябкость в конечностях, у женщин нарушается менструальный цикл, у мужчин снижается половая активность.
Диагностика подострого тиреоидита
Чтобы установить диагноз подострого тиреоидита, специалисту необходимо выяснить жалобы пациента, собрать анамнез, провести полный осмотр с измерением температуры тела и артериального давления, назначить лабораторные и инструментальные обследования.
Анамнеза заболевания
Как правило, пациент сообщает врачу о ранее перенесённой вирусной инфекции, после которой появились характерные симптомы (повышение температуры тела до 38-39 °С, дрожь в теле, похудание несмотря на повышенный аппетит и др.). Эти жалобы являются начальными признаками тиреотоксикоза.
Физикальное обследование
После сбора анамнеза врачу необходимо осмотреть и пропальпировать (прощупать) щитовидную железу. Учитывая её резкую болезненность, сделать это нужно очень осторожно, чтобы не причинить пациенту боли и дискомфорта.
Инструментальные исследования
Ещё одним ультразвуковым признаком является наличие нечётко ограниченных зон пониженной эхогенности (показатель низкой плотности ткани железы) в виде «облака» с одной или обеих сторон, что указывает на наличие воспалительного процесса. Иногда встречается миграция этих зон.
Сцинтиграфия щитовидной железы — это функциональная визуализация щитовидной железы. Пациенту внутривенно водят радиоактивный изотоп технеция-99m (99mTc), который захватывается щитовидной железой подобно йоду. Специальный прибор фиксирует радиоизлучение, испускаемое радиофармпрепаратом, затем преобразует его в двумерное изображение. Зона воспаления выглядит «холодной», т. е. окрашивается в синий цвет, что указывает на снижение или отсутствие захвата радиофармпрепарата щитовидной железой. Эти участки щитовидной железы утратили свою функцию.
Также с помощью этого метода осуществляется визуализация узлов и определение их функциональной автономии. Т. е. проводится диагностика нефункционирующих («холодных») узлов, в том числе при подозрении на злокачественное новообразование, и гиперфункционирующих («горячих») узлов, включая токсическую аденому.
Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия щитовидной железы (ТАПБ). Тонкой одноразовой иглой, надетой на одноразовый шприц, под контролем УЗИ делается пункция (прокол) узла щитовидной железы и аспирируется (засасывается) содержимое узла. Чаще всего производится 3-4 укола в разные участки узла для получения достаточного количества биологического материала. Далее содержимое узла наносится на предметные стёкла. Проводится предварительная оценка полученного материала, если последнего недостаточно, сразу же производится повторный забор.
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика включает в себя сдачу общего, биохимического анализа крови и оценку гормонального профиля.
Общий анализ крови:
Биохимический анализ крови:
Контроль гормонального профиля:
Диагностические критерии подострого тиреоидита
Основные критерии подострого тиреоидита:
Диагноз «подострый тиреоидит» ставится в том случае, если подходят оба основных критерия и любые два дополнительных критерия:
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика — это способ диагностики, исключающий не подходящие по каким-либо фактам или симптомам заболевания, что в конечном счёте должно свести диагноз к единственно вероятной болезни. Дифференциальную диагностику подострого тиреоидита проводят со следующими заболеаниями:
Лечение подострого тиреоидита
Цели лечения подострого тиреоидита:
Для успешного лечения подострого тиреоидита применяют разные группы лекарственных препаратов.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) предназначены для купирования воспаления и боли. Препараты назначаются по индивидуальной схеме, выбранной лечащим врачом. При исчезновении болевого синдрома, снижении температуры тела, нормализации СОЭ дозу постепенно снижают вплоть до полной отмены лекарства.
Глюкокортикоиды (ГКС) обладают противовоспалительным, иммунодепрессивным (искусственно подавляют иммунитет), противоаллергическим, противошоковым эффектами. В случае подострого тиреоидита в большинстве случаев назначается преднизолон в дозе 30-40 мг внутрь после еды 1 раз в сутки. Препарат нужно принимать до ликвидации клинических проявлений, примерно в течение 14-21 дней, затем дозу препарата уменьшают на 5 мг 1 раз в неделю. Если дозу препарата снижать быстрее (более чем на 5 мг в неделю), то болевой синдром, как правило, усиливается. Общая продолжительность лечения составляет 2-3 месяца.
Бета-адреноблокаторы назначаются для устранения симптомов тиреотоксикоза, а именно учащённого сердцебиения (тахикардии). Применяют препарат пропранолол в дозе 20-40 мг 3-4 раза в сутки до ликвидации клинических проявлений (учащённого сердцебиения).
Тиреоидные препараты. При развитии первичного гипотиреоза (когда поражается сама щитовидная железа) при многократных тяжёлых рецидивах необходимо назначить заместительную гормональную терапию левотироксином натрия (Л-Тироксин). Дозировка препарата подбирается врачом индивидуально с учётом показателей гормонального профиля.
Прогноз. Профилактика
Первичная профилактика отсутствует. Чтобы не допустить возникновения подострого тиреоидита, важно своевременно лечить вирусные заболевания [1] [10]