ASAS (Аssessment of SpondyloArthritis International Society) — международное общество по изучению спондилоартритов
ASDAS (AS Disease Activity Score) – счет индекса активности АС
BASDAI ( Bath AS Disease Activity Index) – индекс активности АС
BASFI (Bath AS Functional Index) — индекс функциональных нарушений АС
BASMI (Bath AS Metrology Index) — индекс нарушений движений в позвоночнике при АС
MASES (Maastricht AS Enthesitis Score) — Маастрихтский индекс счета энтезитов при АС
Методология
Клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (АС) разрабатывались группой экспертов (табл. 1) с учетом принципов доказательной медицины.
Состав группы экспертов — разработчиков Рекомендаций (Таблица 1)
Бочкова А.Г.
ФГБУ «НИИР» РАМН, к.м.н. (Москва)
Дубинина Т.В.
ФГБУ «НИИР» РАМН, к.м.н. (Москва)
Закиров Р.Х.
ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава (Казань)
Лапшина С.А.
ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава, к.м.н. (Казань)
Мясоутова Л.И.
ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава, (Казань)
Никишина И.П.
ФГБУ «НИИР» РАМН, к.м.н. (Москва)
Румянцева О.А.
ФГБУ «НИИР» РАМН, к.м.н. (Москва)
Салихов И.Г.
ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава, д.м.н., профессор (Казань)
Смирнов А.В.
ФГБУ «НИИР» РАМН, д.м.н. (Москва)
Эрдес Ш.Ф.
ФГБУ «НИИР» РАМН, д.м.н., профессор (Москва)
Методы, используемые для сбора/селекции доказательств:
Поиск в электронных базах данных. Доказательной базой для Рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска 5 лет.
Методы, используемые для оценки качества и силы доказательств:
Рейтинговая схема для оценки значимости публикации (Таблица 2)
Уровень доказательности
Характеристика
А
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
В
Высококачественный обзор или систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или
Высококачественное когортное исследование или исследование случай-контроль с очень низким уровнем систематической ошибки или
РКИ с невысоким риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
С
Когортное исследование или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким уровнем систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или
РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки, результаты которого не могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
D
Описание серии случаев или
Неконтролируемое исследование или
РКИ – рандомизированные клинические испытания
Описание методов, используемых для анализа доказательств:
Отбор публикации, как потенциального источника доказательной информации, происходил после изучения использованной в работе методологии, для определения ее валидности и уровня доказательности.
Разработка КР соответствует международным стандартам, изложенным в опроснике AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation / Опросник по Экспертизе и Аттестации Руководств) и рекомендациям Международной сети разработчиков КР – Guidelines International Network (GIN).
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
GPPs базируется на клиническом опыте экспертов рабочей группы по разработке настоящих Рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Определение и диагностика
В настоящих КР под термином АС понимается нозологическая единица, которая соответствует модифицированным Нью-Йоркским критериям (1984г.), вне зависимости от наличия или отсутствия внеаксиальных [1] или внескелетных [2] проявлений болезни и возраста пациентов. Соответственно, это регистрационные категории по МКБ-10 – М45 (Анкилозирующий спондилит) и М08.1 (Юношеский/анкилозирующий/ спондилит).
Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое, постепенно прогрессирующее воспалительное заболевание позвоночника, которое у ряда больных может протекать одновременно с поражением энтезов и периферических суставов. Прогрессирование заболевания в первую очередь связано с пролиферацией костной ткани (в противоположность эрозированию при ревматоидном артрите), что проявляется ростом синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования позвоночника и суставов.
В последние годы в понимании патогенеза, классификации и лечения АС произошли существенные изменения. Это вызывает ряд сложностей для практического здравоохранения не только в России, но и в других странах. Поэтому, на переходной период (от старого понимания и номенклатуры до официального утверждения ВОЗ, новой классификации спондилоартритов) авторы РК решили выделить раннюю (дорентгенологическую) стадию АС (по терминологии ASAS – аксиальный спондилоартрит; регистрационная категория — М45).
Диагностика АС
Диагностика заболевания строится на основании анализа жалоб, анамнеза, имеющихся клинических и инструментально-графических признаков, с учетом классификационных критериев АС.
В настоящее время диагноз АС в среднем устанавливается на 8-м году заболевания. Такое запаздывание связано с рядом объективных и субъективных причин.
Клиническая картина болезни
BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index- Басовский метрологический индекс АС)
— это комбинированный индекс для оценки подвижности в позвоночнике и функции тазобедренных суставов. Он представляет собой сумму из 5 стандартных измерений, выраженных в баллах. Результаты оцениваются с использованием 3-х балльной шкалы (0-отсутствие нарушений, 1 – умеренные нарушения, 2 – выраженные нарушения). Общее значение индекса — от 0 до 10.
Основные показатели, используемые для подсчета индекса:
• Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника
• Расстояние от козелка до стены
• Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера)
• Расстояние между лодыжками
• Ротация в шейном отделе позвоночника
Проводят 2 попытки измерений. Записывается результат лучшей из двух попыток.
Показатели функции осевого скелета
0
1
2
Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника (см)
> 10 см
5-10 см
30 см
Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера) (см)
> 4 см
2-4 см
100 см
70-100 см
70
20-70
4, активность АС считается высокой.
ASDAS (AS Disease Activity Score – счет активности болезни)
В зависимости от используемого лабораторного маркера воспаления, имеется две версии индекса. Одна использует СРБ (определяемый высокочувствительным методом), а вторая – СОЭ (по Вестергрену).
ASDASСРБ является предпочтительным индексом, но ASDASСОЭ может быть использован в том случае, если исследование СРБ недоступно.
С-РБ измеряется в мг/л, СОЭ — в мм/час (по Вестергрену), остальные параметры – по шкале ЧРШ (0 – 10).
Градация активности АС по ASDAS:
1,3 2,1 3,5 – очень высокая активность
Динамика ASDAS ≥ 1,1 — значимое улучшение
Динамика ASDAS ≥ 2,0 – большое улучшение.
(программу расчета индекса ASDAS для установки на персональный компьютер можно скачать на официальном сайте ASAS — www.asas-group.org).
В педиатрической практике, разработанные для АС индексы BASDAI и ASDAS, малоприемлемы в силу двух причин: 1) они преимущественно ориентированы на оценку аксиальной симптоматики, а у детей в клинической картине значительно преобладают проявления периферического артрита; 2) указанные индексы в значительной мере базируются на субъективной оценке пациента с использованием визуальной аналоговой или рейтинговой шкалы отдельных проявлений заболевания, что в детском возрасте не может дать адекватных результатов. Поэтому общепринятая международная система мониторинга ювенильного артрита включает родительские версии опросников («proxy-report»).
Поражение периферических суставов при АС проявляется болью, припухлостью и ограничением подвижности. При АС наличие боли и припухлости определяется в 44 суставах, представленных на схеме, без учета степени выраженности изменений каждого отдельного сустава:
правый и левый грудино-ключичные,
10 проксимальных межфаланговых суставов кистей и
10 плюснефаланговых суставов.
Для оценки болезненности и припухлости энтезисов используют счет MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score – маастрикский счет энтезитов при АС) в котором Ооцениваются 13 областей:
•I грудино-реберное сочленение (правое/левое)
•VII грудино-реберное сочленение (правое/левое)
•задне-верхная и передне-верхняя ость подвздошных костей (правая/левая)
•гребень подвздошных костей (правый/левый)
•остистый отросток 5-го поясничного позвонка
•место прикрепления ахиллова сухожилия к пяточным костям (правое/левое)
Градуировка степени болезненности не проводится, а просто суммируется число пораженных энтезисов. Учитываются (хотя и не влияет на общий счет энтезисов) болезненность и припухлость только при одной локализации – в области места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, однако это изменение нельзя упускать, так как оно имеет определенную важность для оценки эффективности терапии.
Особенности и возможности ранней диагностики АС
В настоящее время диагноз АС считается ранним, если он выставлен на «дорентгенологической» стадии заболевания, т.е. если отсутствует достоверный СИ на рентгенограммах (2-ая и более стадия по Келлгрену), либо если он выставлен в течение первых двух лет от начала клинической картины (которую можно соотнести с дебютом болезни).
АС может дебютировать с:
Воспалительной боли в спине (75-85%),
Периферического артрита (15-25%),
Дактилита (нет данных, вероятно менее 1%),
Энтезитом (нет данных, вероятно менее 3%),
Псориазом (нет данных, вероятно менее 3%),
ВЗК (нет данных, вероятно менее 3%)
В детском возрасте дебют заболевания начинается, как правило, либо с периферического артрита, либо с энтезита.
Учитывая неэффективность имеющихся критериев АС для ранней диагностики болезни, составители настоящих КР посчитали необходимым их модифицировать. На основании анализа классификационных критериев ASAS для аксиального спондилоартрита (2009) группа экспертов адаптировала известные модифицированные Нью-Йоркские критерии (1984г.) и создала «российскую версию модифицированных Нью-Йоркских критериев АС». Этот вариант предлагается использовать для диагностики заболевания в клинической практике.
Российская версия модифицированных Нью-Йоркских классификационных критериев АС
Воспалительная боль в спине (согласно критериям экспертов ASAS2009;
Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях;
Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц;
Определяемый методом визуализации признак
Сакроилиит по данным МРТ или рентгенографии.
(для постановки диагноза необходимо наличие сакроилиита, выявленного одним из альтернативных методов визуализации и хотя бы один из клинических признаков)
Воспалительная боль в спине – определяется по критериям экспертов ASAS
Ограничение движения в поясничном отделе позвоночника определяется тестами бокового сгибания в поясничном отделе позвоночника (в см.) и модифицированным тестом Шобера (в см.)
Скрининг [4]
Вопросы скрининга АС не разработаны. Специфических биомаркеров/системы маркеров для быстрого выявления заболевания в настоящее время не существует. Однако реорганизация системы оказания медицинской помощи пациентам с болями в спине позволит резко сократить сроки установления диагноза. Для этого:
Лабораторные методы в определении активности АС
Методы лучевой диагностики
Рентгенодиагностика
У детей и подростков рентгенологическая оценка поражения осевого скелета представляет значительные трудности из-за незавершенности процессов окостенения скелета. На рентгенограммах таза в детском возрасте суставные поверхности интактных КПС могут выглядеть недостаточно ровными и четкими, часто их щели имеют неравномерную ширину, что может быть ошибочно интерпретировано как проявления СИ. Вместе с тем, даже при значительной выраженности ростковых зон могут выявляться бесспорные рентгенологические изменения КПС, например выраженный остеосклероз с так называемым, феноменом «псевдорасширения» суставной щели или выраженные эрозии с элементами анкилозирования, соответствующие 3-4 стадии по Kellgren.
КТ-диагностика
МРТ-диагностика
Факторы неблагоприятного прогноза
Факторами неблагоприятного прогноза являются такие клинические параметры, которые утяжеляют течение болезни, ускоряют инвалидизацию или значительно сокращают продолжительность жизни пациента. Они значительно влияют на выбор терапевтической тактики.
Считается, что для прогноза функциональной недостаточности имеет значение быстрота развития клинико-рентгенологических изменений позвоночного столба и степень их выраженности в течение первых 10 лет болезни, характер проводившейся терапии, ее переносимость и результаты.
Неблагоприятный вариант течения АС, если в течение первых 10 лет имеется:
• ФН – 3-4 класса или вынужденная перемена профессии и/или
• стойкий болевой синдром со стороны позвоночника с ограничениями функции (уменьшение в целом функции позвоночника на 50%) и/или
• стойкий или часто рецидивирующий периферический артрит и/или
• системные проявления (увеит, поражение сердца или амилоидоз).
Для унификации построения диагноза, проведения обследований и построения тактики лечения, рекомендуется использовать клиническую классификацию АС.
1-ая стадия – дорентгенологическая. Нет достоверных рентгенологических изменений ни в сакроилиальных суставах (сакроилиит двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше по Келлгрену), ни в позвоночнике (синдесмофиты), однако имеется достоверный сакроилиит (СИ) по данным МРТ. Сакроилиит первой стадии или односторонний второй стадии не является достоверным сакроилиитом (ПРИЛОЖЕНИЕ 4).
2-ая стадия – развернутая. На рентгенограмме определяется достоверный СИ (двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше по Келлгрену), но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов.
3-я стадия – поздняя. На рентгенограмме определяется достоверный СИ и четкие структурные изменения в позвоночнике (сакроилиит + синдесмофиты).
1 – полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности.
2 — сохранены самообслуживание и профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность.
3 — сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельности.
4 — ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности.
Дифференциальная диагностика
Боль в спине – симптом, часто встречающийся в клинической практике, который может выявляться при более чем восьмидесяти нозологических формах. Наиболее часто она встречается при миофасциальном синдроме и дегенеративных поражениях позвоночника. Для дифференциальной диагностики основное значение имеет ритм болевых ощущений (воспалительный), наличие и длительность утренней скованности (более 30 минут) и особенности ограничения движений в позвоночнике (характерно появление или наличие ограничения в сагиттальной плоскости). Определенное значение могут иметь также величина СОЭ и содержание СРБ а также характерная рентгенологическая картина поражения костно-суставного аппарата.
При дифференциальной диагностике с инфекционными спондилитом, спондилодисцитом и сакроилиитом основное значение имеют данные томографического исследования, при котором воспалительные изменения пересекают анатомические границы КПС или тела позвонка с формировнием «натечников» в прилежащих к костям мягких тканях.
Рентгенологические проявления АС необходимо дифференцировать с рентгенологическими изменениями при болезни Педжета (деформирующий илеит) и болезни Форестье (идиопатический диффузный гиперостоз скелета), гипопаратиреозе, аксиальной остеомаляции, флюорозе, врожденном или приобретенном кифосколиозе, конденсирующем илиите. Однако во всех выше перечисленных случаях сочетание клинической картины и данных рентгенологического (или МРТ) исследования не удовлетворяют критериям диагноза АС.
У детей и подростков АС могут имитировать болезнь Шейермана-Мау (юношеский кифоз) или другие врожденные аномалии развития позвоночника, отличающиеся характерными рентгенологическими изменениями.
Лечение анкилозирующего спондилита
Ключевые положения
Особенности фармакотерапии детей и подростков
При ЮАС применяются те же фармакологические группы препаратов, но с учетом свойственных для педиатрического контингента пациентов особенностей фармакотерапии:
1) необходимо учитывать зарегистрированные показания (и возрастной рубеж зарегистрированных показаний) с учетом соответствующих расчетных доз;
2) следует принимать во внимание, что из-за преобладания периферического артрита над аксиальной симптоматикой у детей с ЮАС эффективность базисных противовоспалительных препаратов (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин) и системных глюкокортикоидов может быть выше, чем у взрослых больных АС. Таким образом, буквальная экстраполяция рекомендаций по терапии АС у взрослых на педиатрическую популяцию больных ЮАС не вполне корректна.
Нефармакологические методы лечения анкилозирующего спондилита
Медикаментозная терапия
Основными целями лекарственной терапии являются: уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление (предотвращение) структурных повреждений.
При отсутствии противопоказаний для назначения иФНОα, их следует назначать больным с установленным диагнозом АС (согласно российской версии модифицированных Нью-Йоркских критериев АС) в следующих случаях:
при резистентности (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4-х недель; у больных с периферическим артритом при резистентности (или непереносимости) к терапии сульфасалазином в дозе не менее 2гр в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х).
Другие лекарственные средства.
Миорелаксанты
Бисфосфанаты
Хирургическая помощь
Основные фармакологические препараты, используемые в терапии ювенильного АС
Фармакологические группы препаратов
МНН препарата
Наличие зарегистрированного показания для детей до 18 лет (возраст)
Расчетная доза, режим приема
НПВП
ибупрофен
Да (с 6 мес.)
30-40 мг/кг/с в 3-4 приема
индометацин
Да (не ограничен)
2-2,5 мг/кг
нимесулид
Да (с 2 лет)
5 мг/кг/с в 2-3 приема
диклофенак
Да (кроме ретард- форм, с 6 лет)
2-3 мг/кг/с в 2-3 приема
мелоксикам
Да (с 12 лет)
0,15-0,25 мг/кг/с в 1-2 приема
напроксен
Да (с 6 лет)
10 мг/кг в 2 приема
коксибы
нет
—
ацеклофенак
нет
—
БПВП
метотрексат
Да (не ограничен)
10-15 мг/м 2 / в неделю
сульфасалазин
Да (не ограничен)
30-40 мг/кг/с
лефлуномид
Нет
0,3-0,6 мг/кг/с
ГИБП (ФНО-ингибиторы)
инфликсимаб
Нет
3-6 мг/кг в/в 0; 2-я, 6-я нед.; далее каждые 8 недель
этанерцепт
Да (с 4 лет)
0,4 мг/кг подкожно 2 раза в неделю
Адалимумаб
Голимумаб
Да (с 13 лет)
нет
При массе тела >30 кг – 40 мг подкожно 1 раз в 2 недели (24 мг/м 2 )
Мониторинг заболевания
Поскольку течение АС различно у разных пациентов и у одного пациента в разные периоды жизни, частота осмотров пациентов должна быть индивидуальной и зависеть от течения болезни, тяжести и проводимой терапии.
Важно! Рентгенографию таза, если уже выявлен достоверный СИ, не следует систематически повторять так как, его динамика не имеет значения для течения и лечения АС. При поражении тазобедренных суставов исходно и в динамике рентгенограммы таза проводятся не чаще 1 раз год.
Рентгенограммы шейного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции проводятся исходно для оценки структурных изменений и в динамике не чаще 1 раза в 2 года, так как структурные изменения развиваются медленно и существенные различия раньше этого срока найти сложно.
Рекомендации по срокам мониторирования основных показателей в зависимости от вида терапии
Вид терапии
СОЭ, С-РБ
БАК, ОАК, ОАМ
Изменение позвоночных индексов
ЭКГ, ЭхоКГ
МРТ позвоночника
Исходно
+
+
+
+
+
НПВП
Через 1 мес., затем каждые 3 мес.
Через 1 мес., затем каждые 3 мес.
Через 1 мес., затем каждые 12 мес.
По показаниям
Через 3-12 мес.
Сульфасалазин
Через 1 мес., затем каждые 3 мес.
Через 1 мес., затем каждые 3 мес.
Через 1 мес., затем каждые 12 мес.
По показаниям
иФНОα
Через 2 недели, затем каждые 2-3 мес.
Через 2 недели, затем каждые 2-3 мес.
Через 2 недели, затем каждые 12 мес.
По показаниям
Через 3-12 мес.
БАК — биохимический анализ крови; ОАК — общий анализ крови; ОАМ — общий анализ мочи
Образование и обучение пациентов
Результаты исследований
Рекомендации
Обучение пациентов
Основу обучения составляет представление основной информации о заболевании, принципах терапии.
Необходимо проведение обучения больных в «школах АС» технике самомониторирования. /A/
Лечебная физкультура
ЛФК занимают основное место среди нефармакологических методов лечения
Систематические занятия ЛФК улучшают течение и прогноз болезни /A/
Роль других нефармакологических методов лечения АС (физиотерапия, массаж, акупунктура и др.) не доказана, поэтому они не рекомендуются для использования.
Занятия ЛФК при АС жизненно необходимы, т.к. только двигательная активность сохраняет объем движения в суставах и позвоночнике. Продолжительность и количество занятий определяются двигательным режимом в течение дня, недели, месяца, года.
Утром необходимо обязательно выполнять утреннюю гигиеническую гимнастику. Это важнейший пункт ежедневного двигательного режима. Ночью, во время сна, более активно идут процессы воспаления и анкилозирования. Утреннее занятие устраняет скованность и восстанавливает объем движения. В течение дня необходимо несколько раз (2 – 4 раза) выполнять мини занятия – «пятиминутки», а если приходится работать или находится в неудобной или вынужденной позе, то проводить эти занятия следует через каждый час.
