Сертралин или стимулотон что лучше
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
В настоящее время для лечения депрессии, особенно в амбулаторной практике, используются относительно новые антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), обладающие значительно меньшим количеством побочных эффектов, чем трициклические антидепрессанты, за счет избирательного влияния на обмен серотонина (избирательное торможение захвата
СИОЗС представлены такими препаратами как: флуоксетин (прозак), флувоксамин (феварин), сертралин (золофт, стимулотон, асентра), пароксетин (паксил, рексетин), ципрамил (циталопрам, ципралекс).
В отличие от ТЦА, особенностью действия серотонинергических антидепрессантов является их селективное влияние на серотонинергическую систему, первоначально выявленное в лабораторных исследованиях (Wong D.,с соавт., 1974; Fuller R., с соавт., 1977). Эффективность терапии депрессии СИОЗС, составляет не менее 65% (Mulrow D., с соавт., 2000)
Благодаря сродству этих препаратов и их активных метаболитов к серотониновым рецепторам происходит блокада обратного захвата серотонина на уровне пресинаптических окончаний, тем самым повышается концентрация медиатора в синаптической щели, что в свою очередь ведет к снижению синтеза и кругооборота серотонина (Stark Р., с соавт., 1985).
Избирательное, но неспецифическое для определенного подтипа рецепторов (Stahl S., 1993) действие СИОЗС не всегда повышает эффективность лечения, особенно если речь идет о терапии пациентов, страдающих тяжелой депрессией (Anderson I., Tomenson B., 1994; Burce M., Prescorn S., 1995).
Препараты группы СИОЗС имеют совершенно разную химическую структуру и отличаются друг от друга по фармакокинетическим параметрам, дозировкам и профилям побочных эффектов. Селективность подавления обратного захвата уменьшает количество побочных эффектов, улучшает переносимость и снижает частоту отказов от приема препаратов в сравнении с ТЦА (Anderson I., Tomenson T., 1994).
Таблица Сравнительная характеристика СИОЗС по интенсивность эффекта антидепрессанта
Препарат
Интенсивность эффекта
Пароксетин (рексетин, паксил)
Сертралин (стимулотон, золофт)
Ципрамил (ципралекс, циталопрам, целекса)
Флуоксетин (прозак, флуксал)
Необходимо подчеркнуть относительную безопасность СИОЗС (меньшее число и выраженность побочных явлений) и большую комфортность лечения (возможность проведения терапии в амбулаторных условиях).
СИОЗС отличаются также низкой токсичностью (риск смертельного исхода при отравлении или передозировке практически равен нулю), а также возможностью использования препаратов этой группы у пациентов с противопоказаниям к применению ТЦА (нарушение сердечного ритма, затруднение мочеиспускания в связи с гипертрофией предстательной железы, закрытоугольная глаукома) (Машковский М.Д., 1997).
Следует отметить, что в литературе отмечены случаи центральных и переферических побочных эффектов в процессе лечения СИОЗС (Baldessarini R., 1989).
Эти препараты являются более дорогостоящими антидепрессантами, по сравнению с другими препаратами, использующимися для лечения депрессии.
Большинство из селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются пролонгами и используются в фиксированных дозах. Фармакокинетика различных представителей группы СИОЗС имеет свои особенности в зависимости от возраста пациентов и соматической отягощенности. Так период полураспада флувоксамина несколько увеличивается у пожилых пациентов и больных с патологией печени (Raghoebar M., Roseboom H., 1988). На продолжительность периода полураспада сертралина также оказывает влияние возраст (Warrington S.1988), а на эффекте флуоксетина достаточно существенно отражаются функциональные возможности печени (Bergstrom M., Lemberg L, с соавт., 1988).
Клинические испытания СИОЗС продемонстрировали, что они, как и ТЦА, являются эффективным средством при большинстве депрессивных состояний, включающих в себя тревогу, нарушения сна, психомоторную ажитацию и заторможенность. ( Levine S. с соавт., 1987, Dunlop S. с соавт., 1990, Claghorn J., 1992, Kiev A., 1992).
Таблица Сравнительная оценка дополнительного терапевтического эффекта СИОЗС
Препарат
Терапевтический эффект
Флуоксетин (прозак, флуксал)
Сертралин (стимулотон, золофт)
Анксиолитический, антифобический, вегетативно-стабилизирующий
Ципрамил (ципралекс, циталопрам)
Пароксетин (паксил, рексетин)
Показаниями к применению СИОЗС являются выраженные и средне тяжелые депрессии (типа простой) с нерезко выраженной тревогой и беспокойством (Pujynski S., с соавт., 1994;. Pujynski S, 1996). Кроме того СИОЗС могут использоваться для терапии личностных расстройств, включающих в себя реакции гнева и проявления импульсивности.
В медицинской литературе подчеркивается чувствительность витальных нарушений к действию этих антидепрессантов (Laakmann G. с соавт. 1988).
В ряде исследований описано, что пациенты, у которых в структуре синдрома преобладала тоска, демонстрировали хороший терапевтический ответ при применении СИОЗС (Reimherr F. et al., 1990, Tignol G. et al., 1992; Мосолов С.Н., Калинин В.В., 1994).
Учитывая, хорошую переносимость данных лекарственных средств их рекомендуют применять в пожилом возрасте.
В течение последних лет были проведены исследования, в которых представлены сравнительные оценки СИОЗС с ТЦА. Большинство авторов отмечает, что активность новых соединений сравнима с традиционными препаратами (Guelri J.. с соавт., 1983; Shaw D., с соавт., 1986; Hale A. С соавт., 1991, Fontaine R. С соавт., 1991). При сравнении СИОЗС с ТЦА, традиционно применяющемся при лечении тревожно-депрессивных состояний, как правило, указывается, что различия в эффективности исследуемых препаратов по способности купировать чувство тревоги не являются статистически значимыми (Feighner J., 1985, Laws D. С соавт., 1990, Авруцкий Г.Я., Мосолов С.Н., 1991, Doogan D., Gailard V., 1992).
По мнению многих авторов СИОЗС в ряде случаев эффективны тогда, когда применение ТЦА оказалось нерезультативным (Weilburg J.B. с соавт., 1989, Beasley C.M. с соавт.. 1990; Иванов М.В. с совт., 1991; Бовин Р.Я. с соавт., 1992; Серебрякова Т.В., 1994; Бовин Р.Я., с соавт. 1995). По данным Beasley C., Sayler M. (1990), пациенты, резистентные к ТЦА, в случаев оказываются чувствительными к новым препаратам.
Необходимо подчеркнуть большую по сравнению с ТЦА безопасность СИОЗС (меньшее число и выраженность побочных явлений), большую комфортность лечения (возможность проведения терапии в амбулаторных условиях) (Boyer W. Feighner J., 1996).
При приеме ТЦА 30% пациентов вынуждены отказаться от лечения из-за выраженности побочных действий, тогда как в случае назначения новых препаратов только у 15% больных приходится прерывать прием лекарств (Cooper G., 1988).
S. Montgomery, S. Kasper (1995) показали, что частота прекращения приема препаратов из-за побочных эффектов была у 14 % пациентов, лечившихся СИОЗС и у 19 % — ТЦА. Преимущество антидепрессантов второго поколения особенно важно в ходе длительной терапии (Medavar Т. с соавт., 1987).
Р.Я. Бовин (1989) указывает на возрастающую опасность возникновения суицида на ранних этапах терапии ТЦА. В то время как, в большинстве исследований, посвященым СИОЗС, авторы обращают внимание на высокую направленность этих препаратов против суицида (Fava M. с соавт., 1991; Cohn D. с соавт., 1990; Sacchetti E. с соавт., 1991).
Помимо терапии депрессии, все чаще предпринимаются попытки длительного применения антидепрессантов (флуоксетин, сертралин) для профилактики ее рецидивов.
Cohn G.N. с соавт., (1990), учитывая хорошую переносимость СА, рекомендуют их использование в геронтопсихиатрии.
Не существует единого мнения относительно скорости наступления эффекта при применении СИОЗС. По мнению иностранных авторов, клинический эффект СИОЗС обнаруживается позднее, чем ТЦА (Roose S, с соавт. 1994). В то же время отечественные ученые указывают, что у CИОЗС регистрируется тенденция к более быстрому наступлению терапевтического эффекта, по сравнению с другими антидепрессантами (Авруцкий Г.Я, Мосолов С.Н, 1991).
В группе СИОЗС различные препараты отличаются по силе действия на рецепторы и уровню селективности. Причем селективность и сила действия не совпадают. Было установлено, что пароксетин является более мощным ингибитором серотонинового возврата, в то время как циталопрам — более селективным. Различия в селективности и мощности действия на рецепторы определяют не только особенности терапевтического эффекта того или иного препарата, но и наличие побочных эффектов (Thopas D., с соавт., 1987; Hyttel G., 1993).
При прочих равных условиях рецидивы депрессии чаще отмечаются после терапии флуоксетином, чем пароксетином и после лечения циталопрамом, чем сертралином; при почти равном количестве рецидивов на фоне лечения сертралином и пароксетином.
Поскольку флувоксамин и пароксетин обладают выраженным седативным и противотревожным эффектом, то они по спектру своей активности приближаются к таким препаратам, как амитриптилин или доксепин. Большинство других препаратов, особенно флуоксетин, больше напоминают профиль имипрамина, так как обладают растормаживающим эффектом и могут усилить проявления тревоги и беспокойства (Caley Ch.,1993; Pujynski S., с соавт., 1994; Montgomery S., Johnson F., 1995). В отечественной литературе также имеются указания на низкую эффективность, а иногда даже усиление тревоги при применении СИОЗС у больных с тревожной депрессией (Калинин В.В., Костюкова Е.Г., 1994, Лопухов И.Г. с соавт., 1994, Мосолов С.Н., с соавт., 1994).
Вследствие растормаживающего эффекта подобные препараты не следует применять при тревоге, беспокойстве, двигательной расторможенности, бессоннице, суицидальных мыслях и тенденциях. По мнению, S. Pujynski (1996) относительным противопоказанием к применению СИОЗС являются психотические формы депрессии. Однако, Feighner J., Bouer W (1988), напротив, отмечают позитивный эффект данных препаратов даже при психотическом варианте депрессии.
Наиболее частыми побочными эффектами при приеме ингибиторов серотонина считаются гастроинтестинальные расстройства: тошнота и рвота, запоры и жидкий стул. У ряда больных отмечается снижение веса.
Таблица Сравнительная характеристика СИОЗС по выраженности побочных эффектов
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
В настоящее время для лечения депрессии, особенно в амбулаторной практике, используются относительно новые антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), обладающие значительно меньшим количеством побочных эффектов, чем трициклические антидепрессанты, за счет избирательного влияния на обмен серотонина (избирательное торможение захвата
СИОЗС представлены такими препаратами как: флуоксетин (прозак), флувоксамин (феварин), сертралин (золофт, стимулотон, асентра), пароксетин (паксил, рексетин), ципрамил (циталопрам, ципралекс).
В отличие от ТЦА, особенностью действия серотонинергических антидепрессантов является их селективное влияние на серотонинергическую систему, первоначально выявленное в лабораторных исследованиях (Wong D.,с соавт., 1974; Fuller R., с соавт., 1977). Эффективность терапии депрессии СИОЗС, составляет не менее 65% (Mulrow D., с соавт., 2000)
Благодаря сродству этих препаратов и их активных метаболитов к серотониновым рецепторам происходит блокада обратного захвата серотонина на уровне пресинаптических окончаний, тем самым повышается концентрация медиатора в синаптической щели, что в свою очередь ведет к снижению синтеза и кругооборота серотонина (Stark Р., с соавт., 1985).
Избирательное, но неспецифическое для определенного подтипа рецепторов (Stahl S., 1993) действие СИОЗС не всегда повышает эффективность лечения, особенно если речь идет о терапии пациентов, страдающих тяжелой депрессией (Anderson I., Tomenson B., 1994; Burce M., Prescorn S., 1995).
Препараты группы СИОЗС имеют совершенно разную химическую структуру и отличаются друг от друга по фармакокинетическим параметрам, дозировкам и профилям побочных эффектов. Селективность подавления обратного захвата уменьшает количество побочных эффектов, улучшает переносимость и снижает частоту отказов от приема препаратов в сравнении с ТЦА (Anderson I., Tomenson T., 1994).
Таблица Сравнительная характеристика СИОЗС по интенсивность эффекта антидепрессанта
Препарат
Интенсивность эффекта
Пароксетин (рексетин, паксил)
Сертралин (стимулотон, золофт)
Ципрамил (ципралекс, циталопрам, целекса)
Флуоксетин (прозак, флуксал)
Необходимо подчеркнуть относительную безопасность СИОЗС (меньшее число и выраженность побочных явлений) и большую комфортность лечения (возможность проведения терапии в амбулаторных условиях).
СИОЗС отличаются также низкой токсичностью (риск смертельного исхода при отравлении или передозировке практически равен нулю), а также возможностью использования препаратов этой группы у пациентов с противопоказаниям к применению ТЦА (нарушение сердечного ритма, затруднение мочеиспускания в связи с гипертрофией предстательной железы, закрытоугольная глаукома) (Машковский М.Д., 1997).
Следует отметить, что в литературе отмечены случаи центральных и переферических побочных эффектов в процессе лечения СИОЗС (Baldessarini R., 1989).
Эти препараты являются более дорогостоящими антидепрессантами, по сравнению с другими препаратами, использующимися для лечения депрессии.
Большинство из селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются пролонгами и используются в фиксированных дозах. Фармакокинетика различных представителей группы СИОЗС имеет свои особенности в зависимости от возраста пациентов и соматической отягощенности. Так период полураспада флувоксамина несколько увеличивается у пожилых пациентов и больных с патологией печени (Raghoebar M., Roseboom H., 1988). На продолжительность периода полураспада сертралина также оказывает влияние возраст (Warrington S.1988), а на эффекте флуоксетина достаточно существенно отражаются функциональные возможности печени (Bergstrom M., Lemberg L, с соавт., 1988).
Клинические испытания СИОЗС продемонстрировали, что они, как и ТЦА, являются эффективным средством при большинстве депрессивных состояний, включающих в себя тревогу, нарушения сна, психомоторную ажитацию и заторможенность. ( Levine S. с соавт., 1987, Dunlop S. с соавт., 1990, Claghorn J., 1992, Kiev A., 1992).
Таблица Сравнительная оценка дополнительного терапевтического эффекта СИОЗС
Препарат
Терапевтический эффект
Флуоксетин (прозак, флуксал)
Сертралин (стимулотон, золофт)
Анксиолитический, антифобический, вегетативно-стабилизирующий
Ципрамил (ципралекс, циталопрам)
Пароксетин (паксил, рексетин)
Показаниями к применению СИОЗС являются выраженные и средне тяжелые депрессии (типа простой) с нерезко выраженной тревогой и беспокойством (Pujynski S., с соавт., 1994;. Pujynski S, 1996). Кроме того СИОЗС могут использоваться для терапии личностных расстройств, включающих в себя реакции гнева и проявления импульсивности.
В медицинской литературе подчеркивается чувствительность витальных нарушений к действию этих антидепрессантов (Laakmann G. с соавт. 1988).
В ряде исследований описано, что пациенты, у которых в структуре синдрома преобладала тоска, демонстрировали хороший терапевтический ответ при применении СИОЗС (Reimherr F. et al., 1990, Tignol G. et al., 1992; Мосолов С.Н., Калинин В.В., 1994).
Учитывая, хорошую переносимость данных лекарственных средств их рекомендуют применять в пожилом возрасте.
В течение последних лет были проведены исследования, в которых представлены сравнительные оценки СИОЗС с ТЦА. Большинство авторов отмечает, что активность новых соединений сравнима с традиционными препаратами (Guelri J.. с соавт., 1983; Shaw D., с соавт., 1986; Hale A. С соавт., 1991, Fontaine R. С соавт., 1991). При сравнении СИОЗС с ТЦА, традиционно применяющемся при лечении тревожно-депрессивных состояний, как правило, указывается, что различия в эффективности исследуемых препаратов по способности купировать чувство тревоги не являются статистически значимыми (Feighner J., 1985, Laws D. С соавт., 1990, Авруцкий Г.Я., Мосолов С.Н., 1991, Doogan D., Gailard V., 1992).
По мнению многих авторов СИОЗС в ряде случаев эффективны тогда, когда применение ТЦА оказалось нерезультативным (Weilburg J.B. с соавт., 1989, Beasley C.M. с соавт.. 1990; Иванов М.В. с совт., 1991; Бовин Р.Я. с соавт., 1992; Серебрякова Т.В., 1994; Бовин Р.Я., с соавт. 1995). По данным Beasley C., Sayler M. (1990), пациенты, резистентные к ТЦА, в случаев оказываются чувствительными к новым препаратам.
Необходимо подчеркнуть большую по сравнению с ТЦА безопасность СИОЗС (меньшее число и выраженность побочных явлений), большую комфортность лечения (возможность проведения терапии в амбулаторных условиях) (Boyer W. Feighner J., 1996).
При приеме ТЦА 30% пациентов вынуждены отказаться от лечения из-за выраженности побочных действий, тогда как в случае назначения новых препаратов только у 15% больных приходится прерывать прием лекарств (Cooper G., 1988).
S. Montgomery, S. Kasper (1995) показали, что частота прекращения приема препаратов из-за побочных эффектов была у 14 % пациентов, лечившихся СИОЗС и у 19 % — ТЦА. Преимущество антидепрессантов второго поколения особенно важно в ходе длительной терапии (Medavar Т. с соавт., 1987).
Р.Я. Бовин (1989) указывает на возрастающую опасность возникновения суицида на ранних этапах терапии ТЦА. В то время как, в большинстве исследований, посвященым СИОЗС, авторы обращают внимание на высокую направленность этих препаратов против суицида (Fava M. с соавт., 1991; Cohn D. с соавт., 1990; Sacchetti E. с соавт., 1991).
Помимо терапии депрессии, все чаще предпринимаются попытки длительного применения антидепрессантов (флуоксетин, сертралин) для профилактики ее рецидивов.
Cohn G.N. с соавт., (1990), учитывая хорошую переносимость СА, рекомендуют их использование в геронтопсихиатрии.
Не существует единого мнения относительно скорости наступления эффекта при применении СИОЗС. По мнению иностранных авторов, клинический эффект СИОЗС обнаруживается позднее, чем ТЦА (Roose S, с соавт. 1994). В то же время отечественные ученые указывают, что у CИОЗС регистрируется тенденция к более быстрому наступлению терапевтического эффекта, по сравнению с другими антидепрессантами (Авруцкий Г.Я, Мосолов С.Н, 1991).
В группе СИОЗС различные препараты отличаются по силе действия на рецепторы и уровню селективности. Причем селективность и сила действия не совпадают. Было установлено, что пароксетин является более мощным ингибитором серотонинового возврата, в то время как циталопрам — более селективным. Различия в селективности и мощности действия на рецепторы определяют не только особенности терапевтического эффекта того или иного препарата, но и наличие побочных эффектов (Thopas D., с соавт., 1987; Hyttel G., 1993).
При прочих равных условиях рецидивы депрессии чаще отмечаются после терапии флуоксетином, чем пароксетином и после лечения циталопрамом, чем сертралином; при почти равном количестве рецидивов на фоне лечения сертралином и пароксетином.
Поскольку флувоксамин и пароксетин обладают выраженным седативным и противотревожным эффектом, то они по спектру своей активности приближаются к таким препаратам, как амитриптилин или доксепин. Большинство других препаратов, особенно флуоксетин, больше напоминают профиль имипрамина, так как обладают растормаживающим эффектом и могут усилить проявления тревоги и беспокойства (Caley Ch.,1993; Pujynski S., с соавт., 1994; Montgomery S., Johnson F., 1995). В отечественной литературе также имеются указания на низкую эффективность, а иногда даже усиление тревоги при применении СИОЗС у больных с тревожной депрессией (Калинин В.В., Костюкова Е.Г., 1994, Лопухов И.Г. с соавт., 1994, Мосолов С.Н., с соавт., 1994).
Вследствие растормаживающего эффекта подобные препараты не следует применять при тревоге, беспокойстве, двигательной расторможенности, бессоннице, суицидальных мыслях и тенденциях. По мнению, S. Pujynski (1996) относительным противопоказанием к применению СИОЗС являются психотические формы депрессии. Однако, Feighner J., Bouer W (1988), напротив, отмечают позитивный эффект данных препаратов даже при психотическом варианте депрессии.
Наиболее частыми побочными эффектами при приеме ингибиторов серотонина считаются гастроинтестинальные расстройства: тошнота и рвота, запоры и жидкий стул. У ряда больных отмечается снижение веса.
Таблица Сравнительная характеристика СИОЗС по выраженности побочных эффектов
Предикторы эффективности применения Стимулотона (сертралина) у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
П роблема оптимизации терапии депрессивных состояний занимает одно из центральных мест в научных исследованиях (Ю.А. Александровский, 1997, С.Н. Мосолов, 1995). Наибольшее распространение в лечении депрессий получила фармакотерапия, что обусловлено разработкой нейробиологических гипотез этиопатогенеза депрессивных расстройств, объясняющих механизмы их развития патологическими изменениями в биологических субстратах головного мозга. Появление серотонинергической теории, связывающей возникновение депрессий с функциональным дефицитом серотонинергической и сложной дисрегуляцией норадренергической систем, позволило синтезировать препараты, селективно блокирующие обратный захват серотонина (СИОЗС).
Общая эффективность при применении сертралина колеблется от 51,7 до 75% (Банщиков Ф.Р., 2003, Gale K, 2003, L Barclay, 2002, Mottram PG; Wilson KC, 2002). При этом у 50% больных наблюдался значительный терапевтический ответ, у 14,3% – умеренный, у 21% – слабый, и только у 14,7% больных терапию можно было рассматривать как полностью неэффективную.
При исследовании сертралина показана его эффективность не только при терапии острых депрессий, но и при лечении дистимии (эффективность сертралина достигла 53,8%, по сравнению с ТЦА, результативность которых составила лишь 41,2%) (Мосолов С.Н., 1995). При этом наибольшие положительные результаты отмечались при терапии больных с меланхолической, тревожной и астенической депрессиями (67,8%). В то время как у больных с ипохондрической депрессией позитивный ответ был несколько ниже (43,6%).
Целью настоящего исследования явилось изучение влияния клинических и психометрических факторов на эффективность лечения Стимулотоном (сертралином), производимым фирмой «Эгис» (Венгрия), у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами.
В исследование, которое проводилось в Отделе пограничной психиатрии ГНЦС и СП им. В.П. Сербского, включались больные с диагнозом по МКБ 10 депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство и дистимия. Критериями исключения являлись: наличие тяжелой неврологической и соматической симптоматики; шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства; психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ; депрессивные расстройства психотического уровня.
Изученную выборку составили 23 больных (5 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 18 до 65 лет, средний возраст 46,15±2,2 года. Преобладали больные с диагнозом депрессивного эпизода (15 больных), реже встречались пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством (5 больных). Диагноз дистимия был выставлен всего 3 больным. Синдромальная характеристика депрессивного состояния в преимущественно определялась тревожной (6 больных) и истеродепрессией (8 больных), реже астенической (3 больных), апатической (3 больных), ипохондрической депрессиями (3 больных) и депрессией с навязчивостями (1 больной).
Трое больных отказались от дальнейшего участия в исследовании после недельного приема препарата. У одного пациента развилось спонтанное выздоровление, у второго – побочный эффект в виде седации, у третьего – незначительное ухудшение состояния. Эти больные в дальнейшем не были включены в анализ.
Особенности клинической картины депрессивных расстройств, их динамика в процессе терапии изучалась с помощью клинико–психопатологического и психометрического методов с использованием квантифицированных оценочных шкал (HAMD–21 и шкалы самооценки депрессий Бека 20 пунктов), которые позволяли провести динамическую оценку степени выраженности депрессии в процессе курсовой терапии. Статистический анализ осуществлялся с использованием пакета статистических программ.
Курсовое лечение Стимулотоном в дозе 50–100 мг/сут проводилось 6 недель, до него в течение 1 недели соблюдался период «wash–out». Состояние больных оценивалось каждые 7 дней.
Итоговая оценка эффективности терапии проводилась с учетом редукции выраженности депрессии по шкале Гамильтона (50 и более процентов) и составила 70%. В зависимости от конечного эффекта все больные были разделены на 3 группы:
1 группа – больные, достигшие состояния «ремиссии» (4 больных – 20%), с редукцией по HAMD более 7 баллов;
2 группа – «респондеры» (10 больных – 50 %) с редукцией по HAM–D от 50% до 74%;
3 группа – «частичные респондеры» (6 больных – 30%) с редукцией по HAMD от 25% до 49%.
При лечении Стимулотоном отсутствовали больные, которые могли бы составить группу нонреспондеров.
Социо–демографические данные показали, что возраст больных с «ремиссией» составил 51±10,7 лет, «респондеров» – 44,5±14 лет, «частичных респондеров» 45,7±8,2 года, что свидетельствует об эффективности Стимулотона в разных возрастных группах.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что несмотря на большую эффективность Стимулотона в отношении острых депрессий, его назначение у больных с хроническими депрессиями также приводит к положительному результату. При этом немаловажную роль в ответе на тимоаналептическую терапию играл фактор длительности течения депрессии, с увеличением которого отмечалось снижение эффективности лечения. В этих случаях особое значение имел процесс хронификации состояния, сопровождающийся «персонификацией» аффективной симптоматики с формированием особого депрессивного мировоззрения, включающим в себя ригидность установок, бесперспективность своего будущего, неотвратимость судьбы и снижение уровня социальной адаптации. Однако существенную роль в эффективности терапии играла выраженность депрессивных состояний. Полученные данные свидетельствуют о снижении эффективности, утяжелении состояния.
Другим важным прогностическим фактором в ответ на терапию Стимулотоном была синдромальная структура депрессивного симптомокомплекса (табл. 1). Группу больных с «ремиссией» преимущественно составили больные с истеродепрессией (50%), которая характеризовалась легкой гипотимией, персистирующей ситуационной тревогой. Причем в клинической картине превалировала психическая тревога с тревожными опасениями в отношении будущего своего и близких родственников. В эту же группу вошли больные с тревожной и астенической депрессиями (25%). Полного выздоровления не наблюдалось у больных с апатической и ипохондрической депрессиями.
У «респондеров» при сохранении достаточно большого количества больных с истерической (40%) депрессией наблюдалось увеличение тревожной (30%) депрессии. В отличие от группы с «ремиссией» в клинической картине состояния таких пациентов превалировал аффект тревоги постоянного характера, проявляющийся преобладанием соматического компонента с разнообразными вегето–соматическими ощущениями, пресомническими и интрасомническими нарушениями над психическим. Отмечалось чередование периодов невыраженной заторможенности с периодами ажитации. В группу «респондеров» также вошли больные с апатической депрессией (20%).
В клинической картине состояния больных – «частичных респондеров» преобладала ипохондрическая депрессия (33,3%). У пациентов данной группы наряду с гипотимией имели место разнообразные соматические сенсации с их ипохондрической переработкой, пессимистической оценкой своего состояния и перспектив лечения, стойкими трудно корригируемыми убеждениями в наличии тяжелого соматического заболевания с формированием ограничительныого поведения.
Полученные данные свидетельствуют, что значимым прогностическим фактором является наличие у Стимулотона сбалансированного действия, которое включает в себя умеренный анксиолитический и выраженный активирующий компоненты. Это способствует его эффективному применению как при тревожных, истерических, так и при астено–апатических депрессиях. Однако применение данного препарата при ипохондрических депрессиях демонстрирует более низкий ответ на лечение.
Анализ компонентов, составляющих депрессивный симптомокомплекс, выявил отсутствие в исследуемых группах статистически значимых различий по показателю тревоги, в то время как наблюдались отличия по показателям ретардации, когнитивных нарушений и инсомнии (рис. 1). Причем степень выраженности последнего соотносилась с ответом на терапию Cтимулотоном.
Рис. 1 Выраженность компонентов, составляющих депрессивный симптомокомплекс
Как демонстрирует рисунок 1, в группе с «ремиссией» когнитивные нарушения и диссомния были незначительными, а ретардация характеризовалась умеренной степенью выраженности. У «респондеров» по сравнению с «ремиссией» отмечалось значительное увеличение выраженности ретардации и диссомнии, в то время как когнитивные нарушения увеличивались несущественно. В группе же с «частичным ответом» по сравнению с первыми двумя группами сохранялась тенденция к нарастанию ретардации и когнитивных нарушений, при незначительном снижении показателей диссомнии.
Данные результаты свидетельствует о снижении ответа на терапию Стимулотоном при большей выраженности ретардации, когнитивных нарушений.
Анализ скорости наступления улучшения состояния при лечении Стимулотоном позволил выделить три типа терапевтического ответа: 1) ранний – улучшение состояния развивалось уже на первой недели терапии; 2) отсроченный – динамика состояния наблюдалась к концу третьей неделе лечения; 3) поздний – улучшение состояния регистрировалось к концу пятой неделе терапии (рис. 2). Причем эффективность лечения соотносилась с типом терапевтического ответа. Так, в группе с «ремиссией» регистрировался ранний терапевтический эффект, который развивался к концу первой недели и достигал статистически значимых различий к концу третьей недели лечения. У «респондеров» по сравнению с «ремиссией» наблюдался отсроченный эффект, который начинал развиваться к концу второй недели и достигал статистически значимых различий к концу четвертой недели. В группе «частичных респондеров» отмечался поздний эффект, который по сравнению с первыми двуми группами начинал появляться к концу третьей недели, а статистически достоверные различия возникали к концу пятой недели.
Рис. 2. Редукция показателей HAM-D в выделенных группах
Также были выявлены два типа динамики компонентов, составляющих депрессивный симптомокомплекс: гармоничный и дисгармоничный. При гармоничном типе все показатели редуцировались с одинаковой скоростью, а при дисгармоничном наблюдалось отставание уменьшения выраженности одних компонентов от других.
У пациентов с «ремиссией» на протяжении всего курса терапии отмечался дисгармоничный тип динамики, что проявлялось уменьшением выраженности тревоги, ретардации и когнитивных нарушений уже на первой неделе терапии. В то же время регистрировалось ухудшение показателей диссомнии (рис. 3). На второй неделе лечения отсутствовала динамика тревожного компонента, в то время как выраженность показателей ретардации и когнитивных нарушений продолжала уменьшаться и появлялась тенденция к снижению нарушению сна. К концу третьей недели все компоненты, составляющие депрессивный симптомокомплекс, продолжали редуцироваться, а скорость редукции тревоги несколько отставала от других показателей.
Рис. 3. Редукция компонентов, составляющих депрессивный симптомокомплекс, в группе с ремиссией
У «респондеров» по сравнению с «ремиссией» с первой по четвертую недели терапии наблюдалась постепенная, гармоничная редукция всех компонентов, составляющих депрессивный симптомокомплекс, которая не давала быстрого улучшения состояния. Начиная с четвертой недели, регистрировался дисгармоничный тип редукции, при котором показатели когнитивных нарушений опережали уменьшение выраженности депрессивного компонента. Причем в процессе дальнейшего лечения редукция тревоги отставала от других состояний (рис. 4)
Рис. 4. Редукция компонентов, составляющих депрессивный симптомокомплекс, в группе респондентов
В группе «частичных респондеров» не выявлялось изменений в состоянии больных в течение первых трех недель терапии (рис. 5), а дальнейшая динамика всех компонентов была гармоничной. Наблюдалось резкое улучшение когнитивных нарушений, а начиная с 5–й недели – и показателей тревоги и ретардации. Динамика тревожного компонента имела тенденцию к снижению медленным темпом.
Рис. 5. Редукция компонентов, составляющих депрессивный симптомокомплекс, в группе частичных респондентов
Таким образом, Стимулотон, являющийся тимоаналептиком сбалансированного действия, может рассматриваться, как потенциально эффективное средство терапии аффективных расстройств любой структуры. Причем как антидепрессант современных генераций, он оказывает умеренное, щадящее воздействие, что позволяет его применять при депрессиях, в структуре которых превалирует как позитивная, так и негативная аффективность. При депрессиях с негативной аффективностью он может быть отнесен к препаратам выбора за счет более высокой нейрохимической селективности его действия. Однако данный препарат продемонстрировал низкий ответ при терапии ипохондрической депрессии. При лечении Стимулотоном отмечается три типа скорости наступления эффектов: ранний, отсроченный и поздний, которые соотносятся с эффективностью лечения.
1. Александровский Ю.А., Барденштейн Л.М., Аведисова А.С.. «Психофармакотерапия пограничных психических расстройств». М., ГОТАР Медицина, 2000.
2. Банщиков Ф.Р., Рогачев С.В. « Применение селективных серотонинергических антидепрессантов в комбинированной терапии депрессий с обсессивно – компульсивными коморбидными симптомами». «Психиатрия и психофармакотерапия» № 2, 2003.
3. Волошин В.М. «Терапия сертралином (золофтом) коморбидных тревожно–депрессивных расстройств у больных с хроническими ПТСР». «Психиатрия и психофармакология», т. 5, « 1, 2003.
4. Мосолов С.Н. «Клиническое применение современных антидепрессантов». Спб, 1995.
5. Пантелеева Г.П., Абрамова Л.И., Коренев А.Н. «Ингибиторы обратного захвата серотонина в лечении разных типов эндогенных депрессий». Ж. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. № 3, 2000.
6. Смулевич А.Б. «Психиатрия и психофармакотерапия». Приложение 1, 2003.
7. Яковлева О.Б. «Вопросы эффективности и безопасности антидепрессантов при лечении депрессий позднего возраста». Клиническая психофармакология, т.1, № 4, 1998.
8. Barclay Sertraline Safe, Effective in Patients With Recent MI // JAMA. 2002;288(6):701–709, 750–751
9. Gale K. Sertraline Effective for Late–Life Depression // Am J Psychiatry 2003;160:1277–1285.
10. Mottram PG; Wilson KC The clinical profile of older patients’ response to antidepressants—an open trial of sertraline // Int J Geriatr Psychiatry 2002 Jun;17(6):574–8