реконвалесцент по новой коронавирусной инфекции что это значит
Реконвалесцент по новой коронавирусной инфекции что это значит
К настоящему времени не разработано эффективных методов этиотропного лечения COVID-19. Применение плазмы, содержащей специфические антитела к возбудителю, является эффективным методом лечения многих вирусных заболеваний. Такое лечение является достаточно безопасным. К сожалению, введение плазмы тяжелым пациентам на поздних сроках заболевания оказалось неэффективным. Представляется, что применение антител-содержащих препаратов может быть эффективным при максимально раннем введении. Также целесообразным представляется использование плазмы с высоким титром антител.
Наиболее уязвимой категорией в отношении COVID-19 оказались пожилые пациенты, среди которых смертность от данного заболевания максимальна.
В NEJM опубликованы результаты небольшого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, в котором оценивалась эффективность и безопасность введения плазмы с высоким титром антител к SARS-CoV2 у пациентов старшей возрастной категории в течение 72 часов от момента манифестации COVID-19 легкой степени тяжести. Включались лица старше 75 лет или 65-74 лет хотя бы с одним сопутствующим заболеванием, ассоциирующимся с ухудшением прогноза на фоне COVID-19. В качестве критериев эффективности оценивалась частота прогрессирования заболевания до развития тяжелой дыхательной недостаточности (снижение сатурации менее 93% на атмосферном воздухе, ЧДД более 30). В качестве плацебо использовался изотонический раствор.
Существенных побочных эффектов зарегистрировано не было.
Умерло 2 пациента в группе плазмы и 4 в группе плацебо.
Т.о., раннее введение плазмы реконвалесцентов с высоким титром антител на ранних сроках заболевания способно предотвратить прогрессирование COVID-19 у пациентов высокого риска.
Libster R, Pérez Marc G, Wappner D, et al. Early High-Titer Plasma Therapy to Prevent Severe Covid-19 in Older Adults. N Engl J Med. 2021 Jan 6. doi: 10.1056/NEJMoa2033700.
Роспотребнадзор (стенд)
Роспотребнадзор (стенд)
Если вы переболели COVID-19…
Если вы переболели COVID-19…
Как часто следует обследоваться таким пациентам? На какие изменения в состоянии своего здоровья следует обратить самое пристальное внимание и как самостоятельно понять, что вам необходима медицинская помощь?
Все вирусные пневмонии могут иметь отдаленные последствия. Прежде всего, это – легочный фиброз, приводящий к значительной потере трудоспособности, вплоть до инвалидности.
Коронавирус очень коварен. Сегодня можно наблюдать такие ситуации: онкологический пациент готовится к плановой операции и обследуется. Ему проводят КТ («никаких изменений»); делают мазок из ротоглотки на коронавирус («вирус не обнаружен»). Ему проводят операцию, и после неё пациенту становится хуже. Снова проводят КТ и обнаруживают в легких картину «матового стекла».
Получается, что методы диагностики не всегда позволяют определить наличие вируса в организме?
Российские специалисты заявляют, что SARS-CоV-2, в отличие от вируса иммунодефицита человека, не может размножаться в лимфоцитах. Поэтому сбои в иммунитете могут носить обратимый характер.
К вирусу восприимчивы не только клетки эпителия (слизистой оболочки) органов дыхания, но и клетки тканей ЦНС. Поэтому побочным эффектом такого воздействия оказываются нарушения деятельности ЦНС, неврологические и психические расстройства. Особенно это касается тех пациентов, которых подключали к аппаратам ИВЛ (искусственной вентиляции легких). Так называемый ПИТ-синдром (после интенсивной терапии) проявляется у таких больных нарушениями психики. Человек становится тревожным, у него появляются посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия, ухудшается память, внимание, скорость мышления, падает скорость реакций, возникают трудности с обучением, привычной работой и выполнением повседневных задач.
У многих пациентов после полного исчезновения клинических симптомов заболевания сохраняется «озноб» вне зависимости от температуры окружающей среды (даже в жаркую погоду). «Мурашки на теле» часто принимают за повторное заражение. У пациентов в результате действия вируса и частичного нарушения кровообращения из-за спазма кровеносных сосудов в головном мозге страдает центр терморегуляции. Пока невозможно определить, постоянное ли это нарушение или временное. Возможно, часть повреждений может иметь необратимый характер. Таким пациентам можно порекомендовать чаще употреблять теплое питье (особенно ягодные и травяные чаи).
У детей в результате коронавирусной инфекции может развиться синдром Кавасаки (некротизирующий системный васкулит с преимущественным поражением средних и мелких артерий). Наиболее часто ему подвержены младенцы и дети до пяти лет, но возможны и исключения. Новый опасный синдром встречается и у детей старшего возраста, сопровождается повышенной температурой, сыпью, отеками, поражениями кожи, глаз, сердца и сосудов, а также инфекционно-токсическим шоком. Синдром опасен поражением артерий с возможным образованием аневризм, тромбозов и разрывов стенок кровеносных сосудов.
С целью профилактики коронавирусной инфекции и её серьезных осложнений специалисты рекомендуют вести здоровый образ жизни, укреплять иммунитет, соблюдать правила личной и общественной гигиены и четко выполнять предписания в отношении соблюдения масочно-перчаточного режима, дистанцирования в условиях постепенного ослабления введенных на период пандемии строгих ограничительных мер, основанных на глубоком анализе конкретной санитарно-эпидемиологической обстановки в том или ином регионе, и возможностью их ужесточения вновь в случае её ухудшения.
Особенности организации рекрутирования доноров-реконвалесцентов инфекции COVID-19 и производства иммунной антиковидной, обедненной лейкоцитами, патогенредуцированной, свежезамороженной плазмы
Журнал «Гематология и трансфузиология. Восточная Европа». – 2020. – Т. 6, № 3.
УДК 615.382+615.37
Гольдинберг Б.М., Климович О.В., Махина О.Ю., Автухова Т.Е., Ефремова К.С., Сущиц Ю.П., Полкова Е.В., Мацкевич Т.М., Сухобокова Н.В.
6-я городская клиническая больница, Минск, Беларусь
Особенности организации рекрутирования доноров-реконвалесцентов инфекции COVID-19 и производства иммунной антиковидной, обедненной лейкоцитами, патогенредуцированной, свежезамороженной плазмы
Features of organization of recruitment of reconvalescent donors with COVID-19 infection and production of immune anticovid, leucocyte-depleted, pathogen-induced and fresh-frozen plasma
Резюме
В статье анализируется собственный опыт селекции 624 реконвалесцентов инфекции COVID-19 и сравниваются результаты качества иммунной антиковидной плазмы, полученной от 88 доноров, с литературными данными.
Авторы подчеркивают, что при отсутствии специфической вакцинации и ограниченного медикаментозного арсенала иммунная донорская плазма, заготовленная от реконвалесцентов, может применяться взрослым для лечения инфекции COVID-19 в качестве дополнительного средства иммунной терапии.
Ключевые слова: инфекция COVID-19, реконвалесцент, донор, иммунная плазма.
Abstract
The article analyzes our own experience in selecting 624 convalescents with COVID-19 infection and compares the quality results of the obtained immune anticovid plasma from 88 donors with the literature data.
The authors emphasize that in the absence of specific vaccination and a limited medical arsenal, immune donor plasma prepared from reconvalescents can be used both for adults and children for the treatment of COVID-19 infection as an additional means of immune therapy.
Keywords: COVID-19 infection, reconvalescence, donor, immune plasma.
ВВЕДЕНИЕ
Пандемия инфекции COVID-19 («coronavirus disease 2019») стала тяжелым испытанием для здравоохранения практически во всех странах мира. Информация как о самом коронавирусе, так и о методах противостояния ему, постепенно накапливается. Так, к решению проблемы лечения коронавирусной инфекции одной из первых приступила группа иммунологов под руководством Артуро Касадевалла из университета Джонса Хопкинса – старейшего исследовательского университета в Западном полушарии, известного подготовкой высококлассных специалистов в области медицины, химии, биологии и права. Из-за отсутствия специфической вакцинации и ограниченного медикаментозного арсенала против коронавируса SARS—CoV-2 в качестве срочного средства иммунологами университета была предложена иммунная донорская плазма, заготовленная от реконвалесцентов.
Идея проведения пассивной иммунизации не нова. Она впервые была реализована в 1890 году немецким иммунологом Э.фон Берингом, разработавшим способы лечения дифтерии. В XIX веке это была очень опасная инфекционная болезнь, уносившая жизни тысяч детей. В 1901 году фон Беринг получил первую Нобелевскую премию в области медицины. В последующем данный метод широко использовался в ХХ веке при борьбе со столбняком, распространением кори, полиомиелита, эпидемического паротита и гриппа. Потом эту технологию вытеснили появившиеся антибиотики и другие современные лекарства. Вернуться к старому средству пришлось, когда появились «братья» нынешнего коронавируса,– SARS (атипичная пневмония) в 2002–2003 годах и MERS (Ближневосточный респираторный синдром) в 2013-2015 годах. У пациентов наблюдались тяжелые поражения легких, а попытки использовать существующие лекарства плохо помогали. И тогда в некоторых случаях стали применять реконвалесцентную плазму.
После начала эпидемии новой коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, китайские исследователи сообщили о применении плазмы людей, переболевших COVID-19, для тяжелобольных пациентов, когда другие средства были неэффективными [7].
Французский банк крови и Национальный институт здравоохранения и медицинских исследований с апреля 2020 года начали заготовку крови примерно у 200 пациентов, которые вылечились от коронавирусной инфекции [8].
Крупная фармацевтическая компания Takeda Pharmaceutical (Япония) при участии китайской фирмы WuXiBiologicsра рассматривает возможность разработки препарата TAK-888 на основе антител для временной профилактики поражения коронавирусом [9].
Похожую схему предлагает и калифорнийский производитель фармацевтической продукции VirPharmaceuticals. Американский фармаконцерн в настоящее время тестирует антитела, полученные в 2003 году из сыворотки крови пациентов, инфицированных SARS, на возможность их нейтрализовать коронавирус SARS-CoV-2.
Первым в России способ лечения иммунной плазмой анти-COVID-19 начинает применять НИИ скорой помощи им.Н.В. Склифосовского. У переболевших добровольцев-доноров берут с интервалом в две недели по 600 мл плазмы с антителами к коронавирусу и обрабатывают ультрафиолетовыми лучами в присутствии светочувствительных химических веществ для уничтожения различных патогенов, в том числе и COVID-19 [10].
Введение антител не панацея и не вакцинация. Разработки лекарственных средств и вакцин против коронавируса проводят параллельно. Донорские антитела не смогут выработать пожизненный иммунитет к новому вирусу, но могут обеспечить еще не болевшим людям с врожденным или приобретенным иммунным дефицитом кратковременную защиту, а находящимся в тяжелом состоянии пациентам – дать шанс выжить [6, 9, 11].
Первый случай коронавируса в Беларуси официально зарегистрирован в г.Минске 28 февраля 2020 года [12]. В республике изданы приказы Министерства здравоохранения по рекрутированию реконвалесцентов COVID-19 в доноры иммунной плазмы [2,3]. Аналогичный приказ издан комитетом по здравоохранению Мингорисполкома [4].
В процессе организации производства иммунной антиковидной свежезамороженной плазмы появились собственные технологические наработки, особенности которых, по нашему мнению, необходимо учитывать специалистам службы крови.
Актуальность темы состоит в том, что ожидается вторая волна пандемии, которую следует встретить с учетом приобретенного опыта, анализа уязвимых мест и потенциальных рисков.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Показать особенности рекрутирования доноров-реконвалесцентов коронавирусной инфекции, а также определить специфические требования к качеству и инфекционной безопасности иммунной плазмы анти-COVID-19 для ее клинического применения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами изучены учетные данные поликлиник и стационаров г.Минска о 624 реконвалесцентах инфекции COVID-19, статистические данные Городского центра трансфузиологии учреждения здравоохранения «6-я городская клиническая больница» (ГЦТ).
ГЦТ по отдельно созданному информационному каналу, обеспеченному защитой от несанкционированного доступа, ежедневно получал сведения по г.Минску о каждом потенциальном доноре-реконвалесценте COVID-19 после выписки из стационара или за 2-3 дня до прекращения амбулаторного наблюдения. В перечень анкетных данных вошли следующие сведения о пациентах, перенесших легкую или средней степени тяжести инфекцию COVID-19 в возрасте от 18 до 55 лет:
ФИО, дата и год рождения, адрес проживания, идентификационный номер;
результаты тестирования на SARS-CoV-2 и/или на этиологические антитела к нему.
Дополнительно в ГЦТ была создана группа медицинских работников (врачей, медсестер и медрегистраторов) для непосредственной работы с реконвалесцентами, изъявившими желание стать донорами иммунной плазмы. Ежедневное число обращений составило 15-20 в смену. После первичного отбора информация о потенциальных иммунных донорах передается группе консультантов, состоящей из врачей-трансфузиологов, рекрутирующих потенциальных доноров-реконвалесцентов COVID-19.
Материал для проведения теста полимеразной цепной реакции (ПЦР) забирали комбинированным мазком из носоглотки. Мазки немедленно помещали в стерильную транспортную пробирку, содержащую 2-3 мл транспортной среды для сохранения вирусов, и в течение 2-х часов доставляли в диагностическую лабораторию.
Выявление SARS-CoV-2 осуществлялось на амплификаторе с детекцией в режиме реального времени DT—Prime производства компании «ДНК-Технология». Для диагностики применяли следующие тест-системы: реагенты для очистки РНК «АРТ РНК экстракт» и «АРТ тест COVID-19» производства АртБиоТех ООО, Беларусь; наборы реагентов для выделения ДНК/РНК из биологического материала методом селективной преципитации «АLPREP» (форма выпуска 3) и набор реагентов для качественного выявления SARS-CoV-2 (форма выпуска 5) производства Альгимед Техно, Беларусь.
Обнаружение антител IgM и IgG к SARS-CoV-2 осуществляли тест-набором ichroma TM COVID-19 Ab, который представляет собой устройство, позволяющее их диагностировать in vitro полуколичественным методом по принципу сэндвич-иммунодетекции. Материалом исследования являлась человеческая цельная кровь, сыворотка или плазма, которые отделялись путем центрифугирования не позже 3-х часов после забора цельной крови.
Прибор для измерения тестов ichroma TM автоматически рассчитывает результат тестирования и отражает «положительный», «отрицательный» или «неопределенный» с дополнительным индексом cut-off (COI). Результаты испытаний интерпретировали в соответствии с рекомендациями производителя (табл.1).
Степени тяжести коронавирусной инфекции. Что такое легкая, тяжелая, критическая степень тяжести.
По мере распространения пандемии коронавируса мы получаем больше информации о том, как у разных людей проходит коронавирусная болезнь COVID-19. Так некоторые заболевшие коронавирусом имели легкую степень инфекции, другие – среднюю, тяжелую или критическую.
По мере распространения пандемии коронавируса мы получаем больше информации о том, как у разных людей проходит коронавирусная болезнь COVID-19. Так некоторые заболевшие коронавирусом имели легкую степень инфекции, другие – среднюю, тяжелую или критическую.
По мере распространения пандемии коронавируса мы получаем больше информации о том, как у разных людей проходит коронавирусная болезнь COVID-19. Так некоторые заболевшие коронавирусом имели легкую степень инфекции, другие – среднюю, тяжелую или критическую.
Рассматривая симптомы коронавируса, можно выделить кашель и температуру. Но, насколько сильным может быть кашель? Какая температура является серьезной? Как определить степень тяжести заболевания? Что означают степени тяжести коронавируса?
Степени тяжести коронавирусной инфекции
Каждый из этих «уровней» заболевания встречается значительно реже, чем предыдущий (тяжелые случаи, реже, чем средние; средние в свою очередь менее распространены, чем легкие и т. д.).
Какая степень тяжести может развиться в случае заболевания COVID-19?
Большинство молодых и здоровых людей с большей вероятностью получат бессимптомную или легкую степень тяжести коронавирусной инфекции. Однако в последнее время поступают сообщения о тяжелых формах заболевания, включая смертельные случаи, у молодых людей. Шанс тяжелой степени заболевания у молодых людей низкий в процентном отношении, но не равен нулю.
Значительно больше шансов развития средней, тяжелой или критической степени тяжести коронавирусной инфекции в группах риска:
(Подробнее о том кто находится в группе риска)
Когда затрагивается огромное количество людей, они не все идеально вписываются в групповую классификацию тяжести коронавирусной инфекции. Но если симптомы преимущественно связаны с легкой формой заболевания, но с наличием одного или двух умеренных признаков средней тяжести, заболеванию соответствует степень «от легкой до средней».
Если симптомы в основном относятся к средней тяжести, но состояние ухудшается и появляются симптомы, которые кажутся «серьезными», обращайтесь за неотложной помощью.
Значительно больше шансов, что болезнь будет прогрессировать и перейдет в более тяжелую стадию для тех, кто находится в группе риска, особенно если за 60. Если вы находитесь в очень уязвимой группе и подозреваете, что у вас даже умеренная степень COVID-19, вам следует обратиться за медицинской помощью.
Бессимптомный COVID-19
Бессимптомное состояние означает отсутствие симптомов. Тем не менее, есть сообщения о потере обоняния у людей, не имеющих других симптомов. Технически это тоже является симптомом.
Легкая тяжесть коронавирусной инфекции COVID-19
Вирус поражает в основном верхние дыхательные пути. Ключевые симптомы – температура с кашлем или без кашля.
Пациенты с легкой степенью заболеваниями имеют симптомы похожие на грипп – сухой кашель и умеренно повышенную температуру до 37,8 ° C. Иногда температура может быть лишь слегка повышена, а кашля может не быть совсем. Пациенты могут заметить, что им немного труднее дышать, чем обычно, при физической нагрузке, но у них нет переутомления от обычной домашней деятельности.
При легкой степени коронавирусной болезни COVID-19:
Большинство здоровых людей в возрасте до 60 лет, у которых есть симптомы, будут иметь эту форму коронавирусной болезни.
Большинство (81%) симптоматических случаев COVID-19 остаются легкими по степени тяжести. Тем не менее, состояние больных с легкой степенью заболевания может ухудшиться, иногда быстро, до средней, тяжелой и критической степени тяжести. Это более вероятно для групп риска.
Во второй части этой статьи мы рассмотрим умеренные, тяжелые и критические степени заболевания коронавирусом.
Когда обращаться за помощью
Ничто не заменит осмотр врача.
Тем не менее, подавляющее большинство больных с легкой или бессимптомной степенью инфекции не нуждаются в медицинской помощи и могут лечиться дома. Есть некоторые обстоятельства, при которых необходимо обратиться к врачу:
Если вы находитесь в группе риска, обратитесь за медицинской помощью. Это относится ко всем, кто находится в самоизоляции. Вам следует обратиться к врачу (по телефону), если у вас появились симптомы COVID-19, и вы находитесь в группе риска.
Если у вас есть симптомы, которые ухудшаются, обратитесь за помощью. Это особенно важно, если у вас есть какие-либо из симптомов тяжелой формы.
Средняя тяжесть COVID-19
При средней тяжести коронавирусной инфекции воспаление переходит ниже в легкие, поэтому симптомы респираторных заболеваний, такие как кашель, более выражены.
У пациентов с умеренным COVID-19 возникает воспаление в бронхиолах – сильная одышка и тенденция к учащенному сердцебиению, особенно при движении.
С умеренным COVID-19:
Немедленно обратитесь за помощью если:
Тяжелая степень COVID-19
Тяжелая степень коронавирусной инфекции COVID-19 означает, что это пневмония, воспаление легких, вызванное вирусом в крошечных воздушных мешочках (альвеолах).
Тяжелая степень COVID-19 более вероятна у пациентов старше 60-и лет или при наличии тяжелых заболеваний. Здоровые и молодые люди гораздо реже могут получить тяжелую степень заболевания.
У пациентов с тяжелой степенью заболеваниями отмечается сильная одышка (при небольшой физической нагрузке или даже в состоянии покоя). Они не в состоянии закончить предложение без лишних вдохов или вообще не могут говорить. Так как уровень кислорода в крови падает, они дышат быстрее.
Врачи измеряют частоту дыхания при оценке этого состояния. Обычно взрослые дышат со скоростью 12-18 вдохов в минуту. При пневмонии частота вдохов повышается, иногда заметно.
При подобных симптомах следует немедленно обратиться за медицинской помощью.
При тяжелом течении КОВИД-19:
Другие распространенные симптомы пневмонии COVID-19 включают (у вас не обязательно могут быть все или даже большинство из них):
Критическое состояние COVID-19
При тяжелой пневмонии может развиться состояние, называемое тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС). Небольшие воздушные мешочки в легких становятся настолько воспаленными и влажными, что склонны прилипать, и сурфактант не может выполнять свою работу, так как в альвеолах слишком много воспалительной жидкости, образовавшейся из-за вирусов. В таком случае необходимо искусственное дыхание. Для этой цели нужен аппарат искусственной вентиляции легких.
Наиболее опасно в критическом состоянии, если развивается сепсис (заражение крови). Другие органы перестают работать, что может привести к смерти.
Шансы, что в результате заражения коронавирусом молодой здоровый человек окажется в критическом состоянии низкие, но не равны нулю. В то время, как подавляющее большинство здоровых молодых людей не оказывается в критическом состоянии в случае коронавируса, вы никогда не можете быть уверены, что это не случится с вами.
Большинство пациентов пожилого возраста также не доходят до критической степени тяжести COVID-19, но у значительной их части болезнь прогрессирует. Риск возрастает с возрастом
Вы можете пережить критический COVID-19 с помощью интенсивной терапии в больнице, но даже этого не всегда достаточно, как мы видим на примерах во всем мире.
Вам следует немедленно позвонить по номеру экстренной помощи, если вы считаете, что у вас или у ваших близких есть симптомы тяжелой или критической степени коронавируса COVID-19.
Автор: Доктор Мэри Лоут (Великобритания)
Перевод с английского
Приложение. Степень поражения легких при коронавирусе
Тяжесть поражения легких на МСКТ коррелирует с тяжестью заболевания.
Суть метода заключается в подсчете процентов вовлечения в патологический процесс каждой из пяти долей легких:
Общий балл по МСКТ является суммой индивидуальных показателей доли и может варьироваться от 0 (отсутствие вовлечения) до 25 (максимальное вовлечение), когда все пять долей вовлечены более чем на 75%.
Процент поражения легких может быть рассчитан путем умножения общего балла на 4.
Пример: 1-доля поражено 20% 2- балла, 2-ая доля 20% – 2 балла, 3 доля поражено 4% – 1 балл, 4- я доля поражено 50% – 4 балла, 5- я доля 30% – 3 балла
Общий процент поражения легких = (2+2+1+4+3)x4=48% (округляется до 50%)
Опасны ли приливы для здоровья сердца?
В последних исследованиях стали больше обращать внимания на сердечно-сосудистые факторы риска у женщин с ранней менопаузой (до 40 лет) и некоторыми осложнениями беременности. Большое исследование было акцентировано на общем симптоме менопаузы, который затрагивает до 85% женщин: приливы.
Выживаемость больных с тяжелой степенью коронавирусной болезни улучшилась с помощью кортикостероидов
В рамках совместных международных исследований ученые-клиницисты объединили данные из 121 больницы в восьми странах и выявили, что недорогие и широко доступные препараты – стероиды повышают вероятность того, что больные коронавирусом COVID-19 переживут болезнь.
Менопауза и психическое здоровье
Менопауза и годы, предшествующие ей, могут привести к изменениям в организме. Но менопауза может оказывать влияние и на психическое здоровье.
Безопасен ли тестостерон? Что ожидать от приема тестостерона?
В настоящее время мужчины используют таблетки, гель тестостерона или инъекции, чтобы восстановить нормальный уровень мужского гормона. Непрерывный блиц-маркетинг в области фармацевтики обещает, что такое лечение «низкого тестостерона» позволит мужчин чувствовать себя более бодрыми, энергичными и сексуальными. Однако сохраняются побочные эффекты. Например, некоторые пожилые мужчины, принимающие тестостерон, могут столкнуться с повышенным риском для сердца.
Почему увеличивается грудь у мужчин?
Почему происходит увеличение мужской груди?
Алкогольная болезнь печени
Алкогольная болезнь печени подразделяется на три основные формы:
Борьба с гипертонией – основные стратегии
По данным ВОЗ, у каждого четвертого мужчины и каждой пятой женщины в мире есть высокое артериальное давление (гипертония).
Какие скрытые риски вызывают сердечно-сосудистые заболевания?
Риски сердечно-сосудистых заболеваний увеличиваются с возрастом. Известно, как снизить общие риски сердечно-сосудистых заболеваний: