разобщение листков брюшины что это значит
Ультразвуковая диагностика закрытых травм живота
Большой интерес в диагностике закрытой травмы живота представляет ультразвуковое исследование, особенно при множественной и сочетанной травме, когда из-за тяжести состояния пострадавшего невозможно выполнить полный объем исследований. УЗИ имеет массу преимуществ перед другими диагностическими методами исследования: это достаточно быстрый, неинвазивный метод исследования, предоставляющий информацию о структуре и морфологических изменениях внутренних органов, позволяющий определить наличие жидкости в брюшной полости, не несущий лучевой нагрузки, экономически эффективен и рентабелен в сравнении с компьютерной томографией и лапароцентезом при диагностике закрытых травм живота. Многие авторы считают УЗИ обязательным методом исследования у всех больных с закрытыми травмами живота. По данным разных авторов, чувствительность УЗИ составляет 73,3–94,6%, специфичность — 90,0–97,5%, точность — 94,9– 96,0%. Чувствительность метода возрастает при повторных осмотрах пострадавших с закрытыми травмами живота с 82,7 до 92,6%. Отказ от динамического УЗИ ведет к поздней диагностике повреждений органов брюшной полости и ухудшает результаты лечения больных с закрытыми травмами живота.
Однако при тяжелой сочетанной травме, по данным ряда авторов, информативность УЗИ резко снижается, при этом у 16,1% пострадавших с повреждением органов брюшной полости и гемоперитонеумом более 500 мл эхографическая картина в динамике была не информативна, в 15% — эхографические изменения однозначно интерпретировать не удается. Проведение исследования затрудняется парезом кишечника, подкожной эмфиземой, повреждениями передней брюшной стенки. Некоторые авторы считают, что УЗИ несовершенно для идентификации повреждения отдельных органов и совершенно для выявления гемоперитонеума. При исследовании больных с ЗТЖ перед УЗИ в первую очередь ставится задача обнаружения внутрибрюшного кровотечения, которое характеризуется появлением эхонегативной зоны в результате разобщения кровью париетального и висцерального листков брюшины в боковых отделах живота. При этом выявлена четкая зависимость между величиной разобщения листков брюшины в латеральных каналах и количеством свободной жидкости. Скопление крови более 200 мл определяется как эхонегативная однородная зона между брюшной стенкой и стенкой кишки шириной 3–4 мм в латеральном канале. Минимальный объем жидкости в брюшной полости, определяемый при УЗИ 100–200 мл. По мнению ряда авторов, УЗИ особенно показано при закрытой травме живота, сопровождающейся гипотонией, при этом чувствительность и специфичность метода составляет 100%. Большое количество жидкости в брюшной полости при УЗИ в сочетании с относительными признаками кровотечения (пульс 100 уд/мин и более, АД менее 90 мм рт.ст.) являются показанием к лапаротомии. По данным разных авторов, чувствительность метода в выявлении свободной жидкости в брюшной полости при закрытой травме живота составляет 84–94,6%, специфичность — 90–96,6%, точность — 94,9–96%. Диагностические возможности УЗИ при повреждениях внутренних органов при закрытой травме живота достаточно широко дискутируются в литературе.
УЗИ пострадавших при закрытой травме живота с подозрением на повреждение печени дает возможность определить локализацию и характер повреждений, источник и объем гемоперитонеума, визуализировать объемные образования при повреждениях печени, оценить их локализацию, размеры, эхоструктуру, контуры, характер взаимодействия с окружающими структурами, а метод дуплексного ультразвукового сканирования позволяет детально оценить повреждения сосудистой, билиарной системы и степень функциональных изменений печени. Выделяются два вида повреждений печени: с разрывом капсулы, сопровождающееся кровотечением в брюшную полость и без таковой, ограничивающееся образованием внутрипеченочной гематомы или биломы. Эхографическая картина гематомы имеет определенную динамику, связанную с характером травмы, со временем существования гематомы и возможным повторяющимся поступлением свежей крови. Некоторые авторы условно выделяют следующие стадии развития гематом. В первые 2 суток визуализируется гиперэхогенное образование с полициклическими контурами — «свежее кровоизлияние». Стадия фибринолиза: к 5–7-м суткам очаг становится негомогенным с эхонегативными включениями неправильной формы с нечеткими контурами (фибринолиз). Третья стадия: к 10–14-м суткам появляются поля повышенной эхогенности (начало соединительнотканной организации) [23, 24]. После этого этапа развитие эхокартины гематомы может идти несколькими путями. Во-первых, может продолжаться процесс организации гематомы с уменьшением ее размеров и появления участков кальцификации, во-вторых, при преобладании процессов лизиса содержимого гематомы превращается в однородную жидкость — вариант серомы мало отличается от простой солитарной кисты печени [35], в-третьих, возможно поступление небольших порций свежей крови из поврежденного сосуда. В этом варианте эхографическая картина гематомы как бы «замораживается» — сохраняется и жидкостное содержимое, и сгустки, и нити фибрина. При разрыве субкапсулярно расположенной гематомы с кровоизлияниями или кровотечением в брюшную полость задача УЗИ — обнаружить дефект капсулы печени в виде перерыва ее контура и поиск свободной жидкости, которая имеется в типичных местах и выглядит как эхонегативная полоска различной толщины. УЗИ при изолированной травме печени информативно до 99,3%, при сочетанной травме — 87%. Чувствительность УЗИ при травме печени 94,4%, специфичность — 99,2%, точность — 98,9%. Несмотря на внедрение новых визуализирующих технологий, своевременная оценка локальных изменений при травме селезенки до сегодняшнего времени остается трудной задачей. Данные о чувствительности клинических и инструментальных методов исследования остаются разноречивыми.
При УЗИ пострадавших с закрытой травме живота с повреждением селезенки выделяются два вида повреждений этого органа: разрыв органа и ушиб органа с образованием гематомы. Для эхографической картины разрыва селезенки характерны: прерывистость контура органа, в результате разрыва его капсулы; появление двойного контура с эхонегативной структурой; возможна спленомегалия с признаками гематомы или увеличение размеров селезенки в динамике. При повреждениях селезенки с образованием внутриорганной гематомы имеется стадийность изменений в поврежденном органе, наблюдаемая при УЗИ. Стадия геморрагическая (стадия тромба) длится от нескольких минут до 1 суток и эхографически характеризуется появлением участков повышенной эхогенности и гипоэхогенных фокусов в паренхиме селезенки. Стадия гемолиза характеризуется начинающимся гемолизом в гематоме. Длительность процесса 2–3 суток. При эхографии отмечается появление в области дефекта паренхимы анэхогенных включений разной формы и размеров. Процесс начинается от центра к периферии, постепенно вырисовывая дефект паренхимы. Стадия репарации (организация гематомы) — происходит восстановление поврежденного участка паренхимы, что проявляется уменьшением в размерах анэхогенных очагов. Процесс начинается от периферии к центру. При наличии больших дефектов и гематом возможно образование посттравматических кист. Срок их образования 2–3 недель с момента повреждения. На эхограмме это нечетко отграниченные образования с неровными, «изрытыми» контурами, без эхопризнаков сформированной капсулы. Полость этих образований может быть выполнена различным по эхогенности содержимым, чаще гипоэхогенным. Динамическое УЗИ позволяет произвести оценку полиморфных очаговых изменений при травме селезенки, а это в свою очередь своевременно определить рациональный объем лечебных мероприятий. По данным М.М.Абакумова, при УЗИ пострадавших с повреждением селезенки удалось выявить свободную жидкость в 98% наблюдений, неоднородность паренхимы — в 66%, увеличение размеров селезенки — в 47%. Показанием к экстренной операции явились эхографические признаки значительного количества свободной жидкости в брюшной полости. УЗИ в динамике позволило выделить группу больных с тяжелой сочетанной травмой и повреждением селезенки, которых можно вести консервативно. Нарастание гематомы, наличие в ней кровотока, увеличение размеров селезенки являются показанием к хирургическому лечению. При наличии крупных одиночных подкапсульных гематом селезенки некоторые авторы рекомендуют выполнять пункции гематомы под контролем УЗИ или лапароскопа. Специфичность УЗИ в диагностике повреждений селезенки составила 97–100%, общая точность — 96–99%, чувствительность — 82–92%.
Эффективность УЗИ в диагностике травмы двенадцатиперстной кишки дискутируется. Некоторые авторы считают его информативным, так как оно позволяет установить наличие внутристеночной или забрюшинной гематомы у 73% пациентов, «завуалированность» правой почки, наличие свободной жидкости в брюшной полости. В тактическом плане заслуживает внимания лечение интрамуральных гематом ДПК. Описаны наблюдения успешного консервативного лечения внутристеночных гематом, диагностированных с помощью УЗИ и компьютерной томографии. При лечении детей с подобными травмами показания к операции были строгими: сохранение явлений непроходимости через 10–14 дней от начала лечения, развитие перитонита или забрюшинной флегмоны.
При повреждении тонкой кишки УЗИ позволяет определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, в то время как повреждение полого органа остается нераспознанным. Чувствительность метода при повреждении полого органа 55%, специфичность — 100%, точность — 98,4%. Повреждения брыжейки — нередкий вид травмы.
Известны три вида повреждений брыжейки: ушиб с повреждением сосудов и образованием гематомы, разрыв брыжейки и полный отрыв брыжейки от кишки. Н.С.Chao и соавт. описали ультразвуковую картину гематомы брыжейки у ребенка: это гетерогенная гипоэхогенная масса с эхогенной стенкой в центральной части живота. При допплерографии отмечалась васкуляризация образования по периферии. Это описание они подтвердили данными компьютерной томографии, лапароскопии.
Диагностика и лечение разрывов диафрагмы у пострадавших с закрытой травмой груди и живота трудна, и настороженность в отношении возможности такой травмы является чуть ли не решающей в постановке диагноза. Так как разрыв диафрагмы, как правило, сочетается с травмой других органов, то полагают, что превышение оптимального уровня тяжести повреждений свидетельствует о большой вероятности разрыва диафрагмы. Сообщений о применении УЗИ для диагностики разрыва диафрагмы немного. При этом описывается свободная жидкость над- и под диафрагмой, дефект диафрагмы выглядит как колеблющийся клапан. При разрыве левого купола диафрагмы наблюдается разобщение листков плевры с содержимым неоднородной структуры в плевральной полости, которое не смещалось при изменении положения тела больного, и в котором прослеживались контуры тонкостенного образования диаметром от 4 до 7 см. Чаще это расценивалось как свернувшийся гемоторакс. В одном наблюдении диагноз разрыва правого купола диафрагмы был поставлен при УЗИ. При этом отмечено, что диафрагмальная поверхность печени находится на уровне II ребра и непосредственно предлежит к ткани легкого, оттесняя ее кверху и кзади.
Забрюшинные гематомы довольно часто сопровождают закрытую травму живота. УЗИ позволяет провести дифференциальную диагностику забрюшинных гематом с другими видами повреждений брюшной полости: достоверно можно определить забрюшинные гематомы, расположенные в поясничной области; нижние гематомы удавалось обнаружить только тогда, когда они выходили за пределы таза и располагались проксимальнее крыла подвздошной кости. Особые трудности для диагностики представляют сочетания забрюшинных гематом с повреждениями внутренних органов.
Повреждения почек — нередкий вид травмы. УЗИ существенно повышает эффективность диагностики этого вида повреждения. При ультразвуковом обследовании больных с повреждением почек С.В.Кириллов выделил три группы повреждений: 1-я — субкапсулярные гематомы; 2-я — надрыв паренхимы почки и паранефральные гематомы; 3-я — разрыв сосудов почки, чашечно-лоханочные системы, паренхимы и капсулы (урогематома). Ряд авторов, давая эхографическую оценку ведущих очаговых изменений при травме почек, описали морфодинамические стереотипы при повреждениях почек: контузия со специфическими интра- и параренальными тканевыми проявлениями; нарушение целости структуры паренхимы и капсулы (эхографические признаки их дефекта); нарушение целости стенок коллекторной системы (признаки интра- и экстраренальной экстравазации мочи); геморрагия (гематомы); ишемия (повреждение, тромбоз, отек); острые воспалительные проявления. Динамическое УЗИ имеет решающее значение для определения характера лечебной тактики. Точность УЗИ при повреждениях почек 94,8%, чувствительность — 63,1%, специфичность — 99,8%.
Имеются сообщения о применении УЗИ для диагностики разрывов мочевого пузыря. При интраперитонеальном повреждении мочевого пузыря в брюшной полости при УЗИ определяется жидкость. При экстраперитонеальном повреждении в мочевом пузыре не происходит его заполнения, визуализация контуров мочевого пузыря затруднена из-за жидкостных затеков звездчатой формы. При наличии крови в пузыре определяется взвесь либо внутренняя структура с различными акустическими характеристиками: гипоэхогенная (однородная), смешанной эхогенности. При подозрении на повреждение мочевого пузыря его заполняют антисептическим раствором в объеме 200–300 мл и выполняют УЗИ. При этом УЗИ считается достоверным, если при исключении повреждений паренхиматозных органов в брюшной полости было много жидкости. Ложноотрицательные результаты были получены при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря. Чувствительность УЗИ при определении повреждений мочевого пузыря составила 81,2–84%, специфичность — 96–100%, общая точность — 96–99,5%.
Разобщение листков брюшины что это значит
Ультразвуковое исследование в настоящее время по праву считается методом выбора в диагностике характера повреждений шеи, груди и живота и, следовательно, при их сочетанных повреждениях.
Наибольшее распространение этот метод получил в странах Европы, Азии, в том числе в России, но не в США, где до настоящего времени преимущественно используют компьютерную томографию и магниторезонансную томографию. Возможно, это связано с интересами могущественных компаний, производящих эту аппаратуру. Во всяком случае при обсуждении возможностей ультразвуковой диагностики на страницах J. Trauma один из видных специалистов США в хирургии повреждений выразил сожаление, что ультразвуковой метод диагностики в США не так распространен, «как во всех цивилизованных странах».
Действительно, ультразвуковой метод исследования отличается рядом бесспорных достоинств по сравнению с другими лучевыми методами. Так, он вполне отвечает главным требованиям диагностики характера повреждений при сочетанных ранениях груди у пострадавших в тяжелом состоянии: быстрота, простота, мобильность и точность.
На исследование основных признаков повреждения трех анатомических зон (шеи, груди и живота) уходит не более 3-5 мин. Аппаратура сравнительно проста в использовании и при некотором опыте интерпретация данных исследования (если не принимать во внимание тонкой семиотики) доступна дежурному хирургу. И, наконец, портативность аппаратуры и отсутствие вредного излучения дают возможность использовать метод в любых условиях—в приемном или реанимационном отделении и в операционной, причем неоднократно, что имеет большое значение для решения тактических вопросов в неясных случаях.
Ультрасонограммы при ранениях груди и живота:
а — гемоторакс: 1 — жидкая кровь, 2 — ткань легкого;
б — гемоперитонеум;
в — огнестрельное торакоабдоминалъное ранение: гемоторакс (1), подкапсульная гематома печени (стрелка);
г — колото-резаное торакоабдоминалъное ранение: гемоторакс (1), ранение диафрагмы, печени
Чаще всего УЗИ применяют для выявления патологического содержимого в серозных полостях (плевральная полость, полость сердечной сорочки, брюшная полость), что легко определяется по степени расхождения париетального и висцерального серозных листков, при этом возможна оценка примерного объема этой жидкости. Чувствительность метода составляет 80-95%. Важным достоинством метода является визуальная оценка характера повреждений паренхиматозных органов, щитовидной и слюнных желез на шее, паренхимы легкого, печени, селезенки, поджелудочной железы и почек.
В то же время наличие пневмоторакса, эмфиземы мягких тканей (что при ранениях шеи и груди не является редкостью), пневматоза кишечника, ожирения ограничивают возможности метода. По нашим данным, у 5,7 % пострадавших с ранениями груди применение УЗИ было неинформативным по этим причинам. Кроме того, проблемой для метода является его невысокая специфичность и зависимость результатов от опыта врача, выполнявшего исследование.
Если касаться вопроса о том, необходим ли в штате стационара по оказанию хирургической помощи раненым специалист ультразвуковой диагностики или достаточно иметь соответствующую аппаратуру, которой может пользоваться дежурный хирург, то практический опыт показывает, что качество ультразвуковой диагностики зависит от потока пациентов и количества исследований.
В зарубежной (прежде всего европейской) литературе опубликованы сведения, согласно которым внимательный врач после 200 исследований уже не дает ложноотрицательных заключений, в то время как врач, делающий это исследование от случая к случаю, часто совершает ошибки.
При обследовании 70 пациентов с колото-резаными и огнестрельными ранениями груди было установлено, что применение УЗИ до операции позволило правильно оценить изменения в плевральной полости в 94,3 % наблюдений [Абакумов М.М. и др.]. Из-за наличия обширной эмфиземы мягких тканей грудной стенки в 5,7 % наблюдений исследование оказалось неинформативным. Основной информацией, имеющей ключевое значение для выбора лечебной тактики, была величина разобщения париетального и висцерального листков плевры в области латеральных синусов по лопаточной и подмышечным линиям.
Следует признать, что при одном и том же объеме гемоторакса (а следовательно, и темпе кровотечения) величина расхождения листков плевры была разной, в зависимости от типа телосложения. При одинаковой величине расхождения объем излившейся крови у гиперстеников будет больше, чем у астеников. В то же время опыт показал, что в среднем если при исследовании пациента в горизонтальном положении на уровне шестого-седьмого межреберей по средней подмышечной линии разобщение листков плевры не превышало 2,5 см, то это соответствовало 500 мл крови. При разобщении листков плевры в указанной зоне от 3 до 6 см в плевральной полости имеется от 700 до 1500 мл крови, а при разобщении листков плевры более 9 см — до 2000 мл крови.
При исследовании паренхимы легкого удается визуализировать раневой канал, что имеет определенное значение для выбора хирургической тактики в тех случаях, когда он проходит по направлению к корню легкого, диафрагме.
Большое значение метод ультразвукового исследования имеет при диагностике торакоабдоминальных ранений. Появление признаков свободной жидкости (за исключением пациентов с асцитом) является прямым признаком ранения, проникающего в брюшную полость. Как и при изолированных ранениях груди, при торакоабдоминальных ранениях и ранениях живота о наличии свободной жидкости (крови) в брюшной полости судят по расхождению париетального и висцерального листков брюшины в типичных местах: под печенью (пространство Моррисона) (рис. а), вокруг селезенки (рис. б), в латеральных каналах (рис. в) и в полости малого таза (рис. г). При этом чем больше объем гемоперитонеума, тем больше зон брюшной полости он занимает: в частности, определено, что при расхождении серозных листков на 1 см одновременно в трех из перечисленных зон, объем гемоперитонеума составляет около 1000 мл.
Естественно, что такая информация оказывает существенное влияние на выбор очередности и характер хирургического вмешательства.
Кроме того, при ультразвуковом исследовании в большинстве наблюдений удается выявить неровность контуров органа и проследить ход раневого канала, особенно при ранении таких массивных органов, как печень (рис. а).
Ультрасонограммы при ранениях живота:
а — разобщение листков брюшины в пространстве Моррисона;
б — жидкость вокруг селезенки;
в — разобщение листков брюшины в латеральном канале;
г — жидкость с эхонегативными структурами (сгустки крови) в малом тазу
Современные ультразвуковые технологии (Siecape) позволяют, не отнимая датчик от тела, перемещать его с груди на область живота и обратно, получая единое изображение. Так, на рис. б представлены данные УЗИ у пострадавшего с огнестрельным правосторонним торакоабдоминальным ранением. Визуализируется гемоторакс с расхождением листков плевры 35 мм (стрелка слева), раневой канал в ткани печени с гематомой и гемоперитонеумом (стрелка справа).
Как известно, для исключения проникающего характера ранения груди или живота приходится выполнять хирургическую обработку ран, в ходе которой хирург убеждается в том, что раневой канал слепо заканчивается в грудной или брюшной стенке. Если по каким-то причинам проследить на всем протяжении раневой канал не удается, при ранениях груди выполняют рентгенологическое или ультразвуковое исследование плевральных полостей, а при ранениях живота и сомнительной клинической картине прибегают к лапароскопии или лапаротомии.
Часто такая ситуация возникает при колотых ранениях спины, поясничной области, боковой мышечной массы. Когда ранение наносится человеку, который пытается уклониться от ножа, мышцы и фасции, перемещаясь относительно друг друга, располагаются иначе, чем при осмотре врачом в положении лежа на спине. В результате раневой канал прерывается на одном или нескольких уровнях смещенными тканями и проследить его на всем протяжении трудно. По этой же причине попытки использования УЗИ для идентификации раневого канала в мягких тканях и диагностики проникающего характера ранения не привели к убедительному успеху, так как не могли с гарантией исключить проникающий характер ранения [Fry W. R. et al.].
Такой ультразвуковой метод, как эхокардиография, буквально совершил революцию в диагностике ранений сердца и перикарда. Неинвазивный, быстрый и точный метод снял все существовавшие до этого проблемы. Используют подмечевидную локализацию датчика 3,5 МГц, обычно используемого для исследования брюшной полости [Rozicki J.S. et al.]. Датчик ориентируют сагиттально, по направлению к левому плечу пациента. Как известно, кровь визуализируется на экране прибора как анэхогенная или гиперэхогенная гомогенная структура, в то время как более плотные листки перикарда и эпикарда представляются отдельными яркими линиями.
Ультрасонограммы при торакоабдоминальных ранениях:
а — раневой канал в печени;
б — ранение печени, гематома печени с подкапсульной билиогематомой, гидроторакс справа с расхождением листков плевры
Следовательно, по величине этого расхождения можно судить об отсутствии или наличии гемоперикарда и его объеме, что является определяющим в тактике лечения. При исследовании в течение 2-3 мин четко выявляется расхождение листков перикарда (что при горизонтальном положении пациента в норме составляет не более 4 мм), наличие в полости сердечной сорочки жидкости и эхонегативных образований (сгустков крови), зон акинезии в области раны миокарда, снижение сократительной способности миокарда, а также характер нарушений центральной гемодинамики. По нашим данным, эхокардиография, примененная у 263 пострадавших с ранениями сердца, обладает чувствительностью в 72%, специфичностью в 99,7% и достоверностью 97,5%. Конечно, это исследование высокоинформативно только при отсутствии эмфиземы мягких тканей грудной стенки.
Кроме того, D. Meyer и соавт. отметили, что большой гемоторакс может маскировать эхокардиографические признаки небольшого гемоперикарда.
Касаясь неинвазивных методов диагностики ранений сердца, нельзя не упомянуть здесь метод электрокардиографии. Несмотря на то что автор монографии о ранениях сердца, написанной на материале НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, С.В. Лобачев, еще в 1949 г. подчеркивал малую информативность ЭКГ, до настоящего времени в публикациях отечественных авторов этому методу уделяется важное место. На самом деле и наш собственный опыт показал, что пытаться уточнить диагноз ранения сердца при помощи электрокардиографии означает только потерю времени. Дело в том, что даже при ранении коронарных артерий изменения на ЭКГ появляются не сразу, а через несколько часов. В таких случаях ЭКГ в динамике имеет практическую ценность только для оценки течения послеоперационного периода.
Ультрасонограмма при ранении сердца:
А — сверток крови в полости перикарда;
Б — жидкая часть крови
Изменения на ЭКГ при поступлении пострадавшего с ранением сердца, описываемые многими авторами, неспецифичны и зависят от степени кровопотери, нарушений гемодинамики и функции дыхания. Кроме того, следует иметь ввиду, что при ранениях сердца у лиц старше 50-60 лет нередко уже имеется хроническая ишемическая болезнь сердца, что и находит свое отражение на ЭКГ.
Оценивая метод УЗИ в целом, следует признать, что высокая специфичность (100%) и достоверность (96%) обнаружения в полости сердечной сорочки, в плевральной и брюшной полостях малого количества крови, констатация характера и локализации ранений паренхиматозных органов делают этот метод диагностики приоритетным при сочетанных ранениях груди.
Видео УЗИ анатомия шеи
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021