пролонгирование беременности что это такое
Что такое перенашивание беременности? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Коротковой Оксаны Владимировны, гинеколога со стажем в 8 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Процесс беременности, задуманный природой, рассчитан на 287 дней. Отклонения от этих сроков возможны, но для них всегда существует веская причина. Если дата родов, рассчитанная доктором, уже прошла, а роды так и не наступили, следует предполагать перенашивание беременности.
Все изменения в плаценте, которые происходят при перенашивании, приводят к длительным затяжным родам и могут стать причиной родовых травм плода (переломов ключиц, различных гематом) и других осложнений. Все они опасны для новорождённого и нарушают процесс его адаптации к внеутробной жизни.
Причины перенашивания многообразны. В большинстве случаев оно развивается при сочетании причин, факторов риска, особенностей организма беременной и самого плода. К ним относятся:
Причинами перенашивания беременности могут стать нарушения женской репродуктивной системы:
Причинами перенашивания со стороны плода могут быть его хромосомные аномалии (синдром Дауна, поликистоз почек) или тяжёлые пороки развития:
Симптомы перенашивания беременности
К симптомам перенашивания беременности относят уплотнение матки за счёт маловодия, уменьшение размера живота, снижение веса беременной относительно последних измерений, выделения из молочных желёз. При этом шейка матки не указывает на биологическую готовность родовых путей к родоразрешению. Также выявляются признаки ухудшения состояния плода:
При перенашивании ребёнок, как правило, крупный, его рост и головка увеличены. Но возможен и другой вариант, когда рождается небольшой по весу малыш с уменьшенным количеством подкожно-жировой клетчатки (в связи с задержкой роста плода), но с вышеописанными признаками перезрелости. Плотность костей черепа новорождённого повышена, роднички маленькие, а швы узкие, что затрудняет процесс приспособления головки плода к родовым путям матери — как следствие, это становится причиной травм матери во время родов.
Патогенез перенашивания беременности
Основное звено патогенеза переношенной беременности — это изменения со стороны плаценты (плацентарная недостаточность). Они вызывают внутриутробный дефицит кислорода у плода. Такое отклонение приводит к выраженным изменениям и нарушению состояния ребёнка. При этом плацентарная дисфункция, дисбаланс эндокринной системы плода, наличие факторов риска перенашивания не позволяют родам начаться в срок, усугубляя уже имеющиеся нарушения.
Для выживания плода при дефиците поступающего к нему кислорода организм запускает процесс централизации кровообращения. При этом в жизненно важных органах малыша, таких как мозг, сердце и печень, кровоток сохраняется, а в мышцах, кишечнике, почках и остальных органах уменьшается.
Из-за снижения кровотока в почках плода выделение мочи значительно уменьшается, развивается маловодие. Также изменяется характер околоплодных вод: они теряют прозрачность, становятся мутными, приобретают желтоватый или зеленоватый оттенок из-за примеси мекония — первых фекалий ребёнка.
На фоне плацентарной недостаточности пуповина становится тонкой. Из-за этого повышается риск сдавления пуповины, возникновения гипоксии или асфиксии в ходе родов. Сниженное поступление кислорода в организм малыша приводит к накоплению продуктов обмена веществ — развивается закисление внутренней среды плода (метаболический ацидоз), на фоне которого возникает кислородная недостаточность в тканях.
Тканевая гипоксия повышает проницаемость сосудистых стенок у плода, что приводит к задержке жидкости в тканях. В случае скопления жидкости в головном мозге может развиться отёк мозга. Такое состояние является неблагоприятным фактором во время родов: оно повышает чувствительность мозга к воздействию кислородной недостаточности и увеличивает риск развития осложнений при возможной родовой травме.
Следствием внутриутробной гипоксии также является нарушение сокращения миокарда у плода. Оно влияет на обмен веществ, что в итоге затрудняет адаптацию новорождённого к новым внеутробным условиям жизни.
Классификация и стадии развития перенашивания беременности
В зависимости от состояния ребёнка выделяют два типа переношенной беременности:
Чем больше срок истинного перенашивания, тем выше риск осложнений и неблагоприятного исхода данной беременности. Возможны:
Осложнения перенашивания беременности
Для плода большую опасность представляет асфиксия (острая гипоксия) и отслойка плаценты. Нехватка кислорода внутри утробы стимулирует плод выполнить несвоевременные дыхательных движения. Они приводят к заглатыванию вод и возможному воспалению лёгочной ткани — пневмониту. Если в водах есть примесь мекония (первородного кала), то велика вероятность мекониальной аспирации — проникновения содержимого кишечника новорождённого в его лёгкие.
В результате гипоксии и централизации кровообращения во время внутриутробного развития возможны ишемические поражения миокарда, почек и кишечника плода — развивается кислородное голодание клеток этих органов и нарушаются процессы тканевого дыхания. При длительной ишемии возможно стойкое нарушение работы органов, вплоть до их отмирания (некроз кишечника, почечная недостаточность и др.).
У матери часто наблюдается клиническая картина узкого таза, возникают травмы половых органов (разрывы шейки матки, влагалища или промежности), послеродовые кровотечения (как результат перерастянутой матки), септические и эмболические осложнения.
При клинически узком тазе возникает диспропорция размеров плода и таза матери. Роды через естественные родовые пути в этом случае невозможны. Как правило, проводится оперативное родоразрешение.
Диагностика перенашивания беременности
Диагноз переношенной беременности устанавливают на основании данных анамнеза (истории болезни) и совокупности результатов обследования:
Окончательный диагноз устанавливается после рождения и осмотра ребёнка и плаценты. При патогистологическом исследовании плаценты наблюдается жировая инволюция (замещение биологически активной ткани на нефункционирующую жировую ткань), кальцинаты и жёлто-зелёное окрашивание оболочек.
Лечение перенашивания беременности
Ведение беременности при перенашивании имеет свои особенности. Пристальное внимание должно уделяться беременным с факторами риска. Своевременная госпитализация в роддом необходима для обследования беременной и решения вопроса о способе ведения родов. Выбор метода зависит от многих факторов: данных анамнеза, готовности к родам, состояния и предполагаемого веса плода, сопутствующих заболеваний женщины.
Проведение оперативного родоразрешения показано при сочетании факта перенашивания с такими осложняющими факторами, как:
При более благоприятной ситуации, но неготовности родовых путей, необходимо дополнительно подготовить шейку матки к родам. Для этого применяют различные методы:
Роды при пролонгированной беременности без признаков перезрелости плода чаще всего протекают без выраженных осложнений, но требуют пристального наблюдения за их ходом.
Для родовозбуждения можно использовать амниотомию — искусственный разрыв оболочек плодного пузыря. Она проводится исключительно при зрелой шейке матки и хорошем состоянии плода.
В послеродовом периоде очень важно принимать профилактические меры для предупреждения кровотечения, которое может возникнуть в связи с особенностью строения матки, задержкой частей плаценты, разрывом мягких тканей и нарушением гемостаза (свёртывающей системы крови). Для этого проводится тщательный осмотр родовых путей на выявление разрывов, учёт кровопотери, клинический и лабораторный контроль анализов крови и применение утеротоников, которые стимулируют сокращение матки.
Прогноз. Профилактика
Профилактика перенашивания беременности включает:
Однако случается так, что все установленные врачом сроки уже вышли, а какие-либо признаки родов так и не наступают. В данных ситуациях врачи обычно говорят о таком синдроме, как переношенная или пролонгированная беременность. Что же она собой представляет и какую опасность несет для женщины и ребенка?
Что такое переношенная беременность?
Несмотря на общепринятое мнение, любой акушер может подтвердить, что девять месяцев для беременности являются условным, усредненным значением.
Именно в таких ситуациях беременность и принято называть переношенной; правда, основную роль в ее диагностике играет не гестационный возраст, а состояние плаценты, матки и самого плода, которые определяются с помощью специальных анализов.
Перенашивание может быть как ложным (если сроки были установлены неправильно) или истинным, или биологическим; разумеется, наиболее опасным для здоровья женщины и ребенка считается второе, то есть биологическое перенашивание.
Причины переношенной беременности
Причины, по которым женщина может переносить беременность, так до сих пор и не выяснены, но существует несколько факторов, способствующих увеличению гестационного срока. К ним относятся:
Симптомы переношенной беременности
Если по календарю срок беременности уже превысил 40 недель, а признаков родов все еще не наблюдается, женщине обязательно нужно обратиться к врачу, чтобы исключить нежелательные последствия для малыша. Основными признаками перенашивания являются:
Диагностика переношенной беременности
Точный диагноз в случае пренашивания беременности может поставить исключительно врач, однако существует один тест, который женщина вполне может провести в домашних условиях.
Нужно удобно лечь на спину, расслабиться и положить рядом с собой часы. На протяжении 3-х минут необходимо раздражать пальцами соски, вследствие чего женщина должна почувствовать несильные схватки. Положительным результатом теста считается тот, когда сокращения матки начинаются в течение первых 3-х минут после начала стимуляции сосков, и за 10 минут ощущается как минимум 3 схватки.
Если этот тест дал отрицательный результат на поздних сроках (на 40-й неделе и позже), то вероятность переношенной беременности возрастает.
Ситуация, когда никаких признаков родовой деятельности у женщины на поздних сроках не наблюдается, в любом случае требует серьезного внимания и консультации врача. Обычно беременную определяют в стационар, где проводят следующие диагностические процедуры:
Чем опасна переношенная беременность?
Как и любая другая патология при беременности, истинное перенашивание является не очень хорошим признаком, и может привести к множественным нарушениям в развитии ребенка.
Вследствие этого малыш получает меньше питательных веществ и даже может испытывать кислородное голодание, что может привести к их серьезному недостатку.
I – кожа ребенка сухая, почти не имеет смазки, но при этом характеризуется нормальным цветом, а его общее состояние вполне удовлетворительное.
II – сухость кожи ребенка ярко выражена, его ладони и стопы сморщены и шелушатся; кроме того, у него отмечаются признаки гипотрофии.
III – ребенок крупный, сморщенный, и имеет длинные ногти, а околоплодные воды характеризуются желтым оттенком, что говорит о сильной нехватке кислорода. Это наиболее опасное состояние, которое может серьезно угрожать его здоровью или даже жизни.
Что же касается матери, то при перенашивании для нее существует серьезный риск разрывов влагалища и промежности, и, как следствие, может привести к послеродовым осложнениям вроде свищей, инфекций, проблемам с мочеиспусканием и т.д.
Врачебная тактика при переношенной беременности
Если врачи точно определили факт истинного перенашивания беременности, женщину кладут в стационар, и принимают решение о дальнейшей тактике лечения.
Очень часто будущая мама не может произвести ребенка на свет без помощи врачей, поэтому ей требуется амниотомия (искусственное вскрытие плодного пузыря), стимуляция родовой деятельности или даже кесарево сечение.
Но даже при самостоятельном родоразрешении процесс обычно протекает очень сложно: акушер должен постоянно прослушивать сердцебиение малыша, а во второй части следить за том, чтобы у плода не было гипоксии.
Профилактика переношенной беременности
Предупредить перенашивание беременности невозможно, однако при соблюдении некоторых правил риск такой патологии можно значительно снизить.
О методах определения сроков беременности, читайте здесь, или воспользуйтесь нашим онлайн калькулятором даты родов.
Что такое пролонгированная беременность?
Пролонгированная беременность отличается от переношенной тем, что она считается вариантом нормы, и обычно не ведет к каким-либо нарушениям в состоянии малыша. Единственное, что может отличать таких детей от тех, которые появились в срок – это небольшое увеличение массы тела.
Если говорить о разнице между пролонгированной и переношенной беременностью медицинским языком, то в первом случае роды называются просто запоздалыми, а во втором – запоздалыми родами перезревшим плодом.
Причины пролонгированной беременности
Причинами пролонгированной беременности могут быть:
Симптомы и диагностика пролонгированной беременности
Каких-либо особых симптомов, кроме поздней даты родов, в таких случаях не существует – и мать, и малыш чувствуют себя абсолютно нормально.
Матка чаще всего демонстрирует свою готовность к родовой деятельности: ее шейка размягчается, а беременная чувствует тренировочные схватки. Правда, для того, чтобы наверняка убедиться в том, что состояние малыша не вызывает опасений, женщине нужно пройти те же самые исследования, что и при истинном перенашивании.
Кроме того, следует еще раз пересчитать сроки беременности по разным формулам – это позволяет свести к минимуму риск ошибки.
Следует отметить, что очень часто данное явление отмечается у женщин, менструальный цикл которых длится более 35 дней. То есть, в этом случае срок родов по сравнению со среднестатистическими показателями может быть отложен, что нельзя считать патологией.
Врачебная тактика при пролонгированной беременности
Убедившись в том, что малышу в утробе ничего не угрожает, врачи в таких случаях обычно выбирают выжидательную тактику, внимательно наблюдая за тем, чтобы у пациентки не появились признаки переношенности.
Если беременность продолжается дольше 42-х недель, то для лучшей оценки состояния малыша врачи рекомендуют проведение стрессового или антистрессового теста на двигательную активность.
Правда, имеют место и другие случаи:
Например, пролонгированная беременность часто наблюдается в случаях слишком крупного плода или неправильного предлежания, из-за чего малыш просто неспособен самостоятельно преодолеть родовые пути. Выход здесь только один – кесарево сечение.
Кроме того, если срок беременности превышает 42 недели, даже при самых позитивных анализах врач может порекомендовать женщине стимуляцию родовой деятельности посредствам медикаментов, специальных гелей и других средств – в таких случаях можно говорить о том, что ребенок появился на свет естественным путем.
Можно ли ускорить роды без медицинского вмешательства?
Как уже было сказано выше, медицинских показателей для ускорения родов при нормально протекающей пролонгированной беременности до 42-й недели не существует, и единственной причиной для этого является желание беременной женщины поскорее стать матерью.
Существует множество народных средств для ускорения родовой деятельности, однако применять их строго не рекомендуется, так как они могут повредить ребенку.
Единственным безопасным способом можно назвать половой акт на поздних сроках беременности, который имеет еще один весомый плюс – вещества, содержащиеся в семенной жидкости мужчины, смягчают шейку матки, и делает ее более эластичной.
Напоследок нужно отметить, что только 4% всех женщин рожают ребенка точно в установленный врачом срок, во всех же остальных случаях родоразрешение происходит на одну-две недели позже.
Пролонгирование беременности что это такое
Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета Российского государственного медицинского университета
филиал ГБУЗ ГКБ №24 Департамента здравоохранения Москвы «Перинатальный центр», Москва, Россия
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
Наблюдение амбулаторного пролонгирования беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек до достижения срока жизнеспособности плода
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(4): 59-61
Доброхотова Ю. Э., Оленев А. С., Кузнецов П. А., Джохадзе Л. С., Константинова К. И. Наблюдение амбулаторного пролонгирования беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек до достижения срока жизнеспособности плода. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(4):59-61.
Dobrokhotova Iu É, Olenev A S, Kuznetsov P A, Dzhokhadze L S, Konstantinova K I. A case of outpatient prolongation of pregnancy in premature rupture of membranes before fetal viability. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(4):59-61.
https://doi.org/10.17116/rosakush201717459-61
Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета Российского государственного медицинского университета
Ведение беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек не теряет своей актуальности, так как 1/3 всех преждевременных родов начинается именно с излития вод. Несмотря на то что тактика ведения изложена в нормативных документах, в мировой литературе описаны случаи амбулаторного ведения пациенток. Описывается случай благополучного завершения беременности при амбулаторном ведении, который является допустимым вариантом при тщательном наблюдении и обследовании в случае стабильного состояния беременной и плода, позволяющим избежать тяжелых инфекционных осложнений, связанных с контаминацией больничной флорой.
Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета Российского государственного медицинского университета
филиал ГБУЗ ГКБ №24 Департамента здравоохранения Москвы «Перинатальный центр», Москва, Россия
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) — спонтанное вскрытие плодного пузыря до начала родовой деятельности. Данное осложнение регистрируется приблизительно в 3% всех беременностей. При этом каждые третьи преждевременные роды начинаются с ПРПО [1].
Определены несколько факторов риска ПРПО. Одним из них является инфекционный процесс внутри матки. Предрасполагают к ПРПО низкий социально-экономический статус и вредные привычки (курение, употребление наркотиков) беременной, низкий индекс массы тела (менее 19,8 кг/м 2 ), неполноценное питание. Существенно повышен риск ПРПО у женщин, у которых он происходил в ходе предыдущей беременности [1, 2]. Однако в большинстве случаев ПРПО происходит без всяких предрасполагающих факторов [2].
Продолжительность латентного периода между ПРПО и началом родов зависит от срока беременности: при увеличении срока длительность отсрочки наступления родовой деятельности уменьшается. Если суммировать всех женщин с ПРПО при недоношенной беременности, то у каждой второй родовая деятельность разовьется в течение недели, а у 75% — в течение 2 нед [3]. При беременности в сроке 28—37 нед, осложнившейся преждевременным излитием околоплодных вод, родовая деятельность спонтанно развивается в течение ближайших 24—48 ч у 50% женщин, у 70—90% — в пределах 7 дней [4, 5]. При излитии вод до 28-й недели беременности родовая деятельность начинается существенно позднее [4, 5]. В ряде случаев удается пролонгировать беременность на несколько дней, недель и даже месяцев. В настоящее время тактика ведения недоношенной беременности, осложненной ПРПО, профилактика синдрома дыхательных расстройств и инфекционных осложнений относительно определены. Разногласия остаются лишь по сроку родоразрешения [6, 7]. В нормативных документах предполагается стационарное ведение пациенток с ПРПО при недоношенной беременности, однако в мировой литературе описаны отдельные случаи амбулаторного ведения таких беременных. Более того, есть два рандомизированных исследования, в ходе которых проведено сравнение амбулаторного и стационарного ведения пациенток с ПРПО при недоношенном сроке [8, 9]. Однако небольшая выборка не позволяет сделать уверенных выводов о преимуществах того или иного пути.
Считается, что пролонгирование беременности при ПРПО в сроке до 22 нед нецелесообразно из-за неблагоприятного прогноза для плода (ниже срока жизнеспособности) и высокой частоты гнойно-септических осложнений у матери, в связи с чем рекомендуется прерывание беременности [10, 11]. S. Dotters-Katz и соавт. [12] провели исследование случай—контроль, проанализировав все наблюдения спонтанного ПРПО до 22 нед в отсутствие показаний к срочному прерыванию беременности (хориоамнионит). Из 174 пациенток, соответствовавших критериям отбора, 65 (37%) выбрали прерывание беременности, 109 (63%) настаивали на выжидательной тактике. По полученным результатам, у каждой седьмой пациентки, независимо от того, какая тактика была выбрана, произошло тяжелое осложнение (септическое или тромбоэмболическое) [12]. В данной статье приводится описание наблюдения благополучного завершения беременности при ПРПО в 18 нед беременности при амбулаторном ведении.
Пациентка Б., 29 лет. Соматический анамнез: миопия слабой степени. Гинекологические заболевания отрицает. Данная беременность третья, наступившая спонтанно. Первая беременность в 2010 г. закончилась преждевременными родами в 32 нед, родился мальчик массой 1300 г, рост 40 см, родильница выписана на 7-е сутки. Ребенок выписан через 2 нед. В настоящее время развивается без особенностей. Вторая беременность — срочные роды. Родилась девочка массой 3000 г, рост 50 см, выписана на 3-и сутки без особенностей. При настоящей беременности в сроке 18 нед у пациентки появились жидкие выделения из половых путей. К врачу не обращалась. В 20 нед выделения усилились, беременная самостоятельно обратилась для проведения УЗИ в коммерческий центр. В ходе ультразвукового сканирования выявлено выраженное маловодие — индекс амниотической жидкости (ИАЖ) — 3 см. Беременная была госпитализирована в стационар. По результатам осмотра и амниотеста подтверждено подтекание околоплодных вод. Учитывая ПРПО в сроке 20 нед, предложено прерывание беременности, от которого пациентка категорически отказалась и была выписана под расписку.
В сроке 24 нед пациентка Б. обратилась на консультацию в консультативно-диагностическое отделение Перинатального центра. При осмотре подтверждено подтекание околоплодных вод. По данным УЗИ: умеренное маловодие (ИАЖ — 6 см), развитие плода соответствовало сроку беременности. Допплерометрия кровотока — в пределах нормы. Госпитализирована в отделение патологии беременных Перинатального центра, где проводилось лечение, направленное на пролонгирование беременности, профилактика респираторного дистресс-синдрома плода под контролем допплерометрии кровотока, количества околоплодных вод. На фоне терапии интенсивность подтекания вод постепенно снизилась, количество околоплодных вод увеличилось. В сроке 28 нед пациентка выписана для наблюдения в консультативно-диагностическом отделении (КДО). При выписке плод по своим размерам соответствовал данному сроку беременности (предполагаемая масса плода — 980 г), отмечено умеренное маловодие (ИАЖ — 7,2 см). Признаков инфекционного процесса нет (температура тела — в пределах нормы, лейкоциты крови — 9,7·10 9 /л, С-реактивный белок — отрицательный).
Пациентка посещала КДО регулярно 2 раза в неделю. При каждом посещении проводили клинический анализ крови, оценивали ИАЖ, проводили допплерометрию кровотока (а после 32 нед — кардиотокографию). В связи с тем, что отрицательной динамики по указанным показателям зафиксировано не было, пациентку продолжали наблюдать амбулаторно.
В родильный дом пациентка Б. поступила в сроке 35 нед с явлениями угрозы преждевременных родов (тянущие боли в нижних отделах живота, слизисто-сукровичные выделения из половых путей). Диагноз при поступлении: беременность 35 нед. Тазовое предлежание. Угроза преждевременных родов. ПРПО. Длительный безводный промежуток. Миопия слабой степени.
Пациентка госпитализирована в отделение патологии беременных, начата терапия, направленная на пролонгирование беременности (токолиз гексапреналином). Спустя сутки на фоне токолиза развилась регулярная родовая деятельность. Учитывая тазовое предлежание, предполагаемую массу плода менее 2000 г, пациентке было показано родоразрешение путем кесарева сечения. Пациентка категорически отказалась. Принято решение вести роды выжидательно, с КТГ-мониторингом и эпидуральной аналгезией. Течение первого периода родов без особенностей. Родилась живая недоношенная девочка массой 1990 г, рост 43 см, с оценкой по шкале Апгар — 7 и 7 баллов.
Плацента отделилась самостоятельно. В связи с дефектом последа произведено ручное обследование стенок полости матки.
Первый период родов составил 5 ч 50 мин, второй период — 10 мин, третий период — 10 мин. Безводный промежуток — 96 дней.
Послеродовой период протекал без осложнений. Учитывая длительный безводный промежуток и ручное обследование стенок полости матки, проведен курс антибактериальной терапии цефалоспоринами широкого спектра действия. Ребенок сразу после родов переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии с основным диагнозом «врожденная инфекция». Дыхательная поддержка не потребовалась. Проводилась антибактериальная терапия, ингаляция кислорода через маску. На 3-и сутки ребенок переведен в неонатальное отделение второго этапа. Пациентка выписана домой на 6-е сутки после родов в удовлетворительном состоянии. Ребенок выписан домой на 10-е сутки жизни в удовлетворительном состоянии.
При амбулаторном ведении пациентки с тщательным наблюдением и обследованием удалось избежать тяжелых инфекционных осложнений, связанных с контаминацией больничной флоры.
Таким образом, амбулаторное ведение пациенток с преждевременным разрывом плодных оболочек при недоношенной беременности является иногда допустимым вариантом в случае стабильного состояния беременной и плода при тщательном наблюдении и обследовании.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.