проба вальсальвы положительная при варикоцеле что значит
Варикоцеле у мужчин.
Варикоцеле встречается у 11 % мужского населения. Изменения в спермограмме с проблемой варикозного расширения вен семенного канатика имеются у 25 % мужчин. Болевой синдром встречается у 10 мужчин из 100 с диагнозом варикоцеле.
Варикоцеле нарушает работу клеток Лейдига, приводит к снижению объёма яичка и изменениям в спермограмме.
Анатомические предпосылки варикоцеле.
Нормальная анатомия и физиология семенного канатика и структур яичка.
Яички парный орган. Находятся в кожно — мышечном мешке — мошонке. Яички вынесены за пределы брюшной полости в связи с разными рабочими температурными режимами организма и мошонки. Ядро организма функционирует при температуре 36 — 37 °С Температурный режим мошонки отличается на 1 — 2 градус ниже температуры ядра.
Яичко находится в мобильном состоянии за счёт структур семенного канатика. Это предотвращает яичко от травматизации и способствует кровообращению в яичках. Основные составляющие семенного канатика: мышца, поднимающая яичко, семявыносящий проток, вена и артерия семявыносящего протока, вена и артерия мышцы, поднимающей яичко, собственная артерия яичка и яичковые вены в виде лозовидного сплетения (названо в связи со схожестью с виноградной), а также фасции покрывающие мышцы и лимфатические протоки. Существуют особенности яичковых вен. Левая яичковая вена проходя через паховый канал впадает в почечную вену под прямым углом, что является предрасполагающим фактором, в отличии от правой яичковой вены, которая впадает напрямую в нижнюю полую вену.
Причины варикоцеле.
Разделяют врождённые и приобретённые причины, способствующие варикоцеле.
К врождённым относятся: удвоение яичковой вены, кольцевидное строение левой почечной вены, врожденные патологии клапанного аппарата яичковой вены, врождённый стеноз почечной вены, высокий рост.
Приобретённые: повышение внутрибрюшного давления (занятия бегом, тяжёлой атлетикой хронические запоры), сдавление яичковой вены крупными сосудами. Эти состояния приводят к повышению давления в почечной вене и второстепенно в яичковой вене, так как венозное давление — это гидростатическое давление, то есть давление столба жидкости.
Диагностика варикоцеле.
В настоящее время существуют лучевые и не лучевые методы обследования.
К не лучевым методам относят: осмотр, пальпацию, термографию.
К лучевым методам относится флебография и УЗИ органов мошонки с использованием дополнительных методик.
УЗИ при варикоцеле.
В практике врача уролога — андролога УЗИ занимает первое место в диагностике варикоцеле и стало «золотым стандартом».
Используются современные линейные высокочастотные датчики. Для оценки анатомии используют «серую шкалу» (врач на экране видит все структуры в черно — серо — белом цвете). При данной методике выявляются трубчатые структуры в проекции пахового канала и мошонки. Это и есть вены. Измеряется диаметр вен. В норме диаметр вены не должен превышать 2 миллиметра и ход вен должен быть прямолинейным. При варикоцеле в проекции пахового канала и мошонки обнаруживается конгломерат переплетённых извитых трубчатых структур, которые как бы нависают на других элементах семенного канатика.
При исследовании функции вен используют дополнительные методики.
Метод цветового Доплеровского картирования (ЦДК) помогает оценить работу клапанного аппарата вен и скоростные показатели, а также время движения крови в сосуде. В норме венозный отток, то есть работа вен синхронизирована с актом дыхания и движениями диафрагмы. После вдоха на первой секунде происходит замыкание венозных клапанов и движение крови венах замедляется и скорость венозного кровотока равна нулю. На выдохе мышцы диафрагмы сокращаются и увеличивается внутригрудное давление. За счёт этих механизмов осуществляется притяжение крови к сердцу. Методика ЦДК наглядно иллюстрирует на экране фазу рефлюкса благодаря чему можно диагностировать варикоцеле.
Проба Вальсальвы
Иногда в покое рефлюкс при варикоцеле совершенно не выражен, в таких случаях требуется проведение дополнительных проб, таких как проба с натуживанием и задержкой дыхания или проба Вальсальвы.
Проба Вальсальвы при варикоцеле проводится следующим образом: пациент делает глубокий вдох и начинает натуживать живот. В этот момент в режиме ЦДК врач в норме видит только пульсацию яичковой артерии и артерии семявыбрасывающего протока. При варикоцеле в режиме ЦДК визуализируются сеть изгибающихся трубчатых структур в синем и красном цвете — это и есть варикозно расширенные вены или варикоцеле. Окрашивание вен более 1 секунды говорит о неправильной работе или так называемом рефлюксе. Данное состояние выражается в проникновении крови через несостоятельные клапаны и расширенные варикозные узлы в яичко и способствует нарушению питания яичка.
После операции варикоцеле.
При выполнении УЗИ после проведенной операции у пациента определяются вены с гипоэхогенным содержимым. При проведении пробы Вальсальвы ретроградного кровотока быть не должно. Должна визуализироваться яичковая артерия, а также могут определяться собственные вены семявыносящего протока.
Проба Вальсальвы при варикоцеле: история возникновения и суть методики
Варикозное расширение вен яичка, или варикоцеле, — проблема, с которой сталкиваются многие мужчины. Часто болезнь возникает еще в подростковом возрасте и обнаруживается на урологическом осмотре. Согласно статистике, от варикоцеле страдают 5-7% молодых людей 18-20 лет и 15-17% мужчин до 40 лет. В 80-98% случаев наблюдается левостороннее расширение вен.
Варикоцеле характеризуется скрытым течением и долгое время никак не проявляет себя. Обнаружить заболевание в начальной стадии удается только с помощью специальных тестов. Визуализировать патологически расширенные вены помогает проба Вальсальвы при варикоцеле. Что это за исследование и в чем его преимущества?
Историческая справка
Сегодня пробу Вальсальвы при варикоцеле применяют для оценки увеличения венозной сети семенного канатика при задержке дыхания и натуживании. Аналогичным приемом с небольшими изменениями пользовались более 100 лет назад, но с другой целью.
Еще в ХХ веке активно практиковали метод, названный в честь хирурга Антонио Марии Вальсальвы. Итальянский специалист изучал анатомию уха и сделал вывод, что главная функция слуховой трубы заключается в проветривании среднего уха для поддержания оптимального давления по обе стороны барабанной перепонки. В нормальном состоянии труба закрыта. При погружении под воду давление сильно возрастает. Чтобы нормализовать его, нужно сделать выдох.
Первоначально методику, основанную на этом открытии, практиковали для очищения среднего уха, диагностики болезней мозга и сердца. Позже область применения стала шире: видоизмененную пробу Вальсальвы стали активно использовать в урологии для диагностики варикоцеле.
Методика выполнения пробы Вальсальвы
Пробу Вальсальвы широко используют в диагностике варикоцеле на ранних стадиях, когда выраженных клинических симптомов еще нет. Методика применяется в качестве самостоятельного способа исследования или в сочетании с УЗИ.
Пациентам с подозрением на варикоцеле пробу Вальсальвы проводят при первом осмотре. Мужчина делает глубокий вдох и задерживает дыхание. Уролог в это время пальпирует мошонку и яички. При наличии патологических изменений становится заметным даже незначительное расширение вен.
Для оценки кровотока в пораженных сосудах пробу Вальсальвы также выполняют во время УЗИ. Специалист просит мужчину глубоко вдохнуть и сильно напрячь мышцы живота. Признаки заболевания — расширение семенных канатиков и появление эластичных узелков.
Пройти диагностику и оперативное лечение варикоцеле приглашает наша клиника. Медицинское учреждение оснащено необходимым оборудованием, прием ведут опытные урологи-андрологи. Запись на консультации — по телефонам.
Диагностика и лечение болезней мочеполовой системы
Ротов Антон Евгеньевич, врач высшей категории, К.М.Н., уролог
Общая
урология
Мужские
болезни
Женские
болезни
Хирургическая андрология
Где я принимаю пациентов?
Современная клиническая база
Амбулаторный прием и консультации проводятся в медицинском офисе на базе клиники Крамара (м. Китай-город, Москва, Малый Ивановский переулок д. 11/6, стр.1). Клиника оснащена всем необходимым оборудованием.
Кому я могу помочь?
Основные направления моей работы
Общая урология
Основные проблемы, которые решаются в рамках урологических операций общего характера:
Мужские болезни
Лечение основных мужских заболеваний.
Женские болезни
Лечение основных женских заболеваний.
Хирургическая андрология
Лечение заболеваний в области андрологии.
Мочекаменная болезнь
Лечение заболеваний в области андрологии.
Лечение в Германии!
Я рад предложить своим пациентам лечение в Германии у своих друзей, в урологической клинике PUR/R (г. Мюльхайм-на-Руре, Западная Германия) по ценам клиники, без комиссий и процентов.
Лицензии и сертификаты
Что думают мои пациенты
Вызывал доктора на дом. Удовольствие, конечно, не из дешевых, но того стоило. Приехал достаточно быстро. Внимательный к мелочам, выслушал все мои жалобы, осмотрел, поставил предварительный диагноз, помог. Я к нему через пару дней уже на прием попал, там уже все точно определили и начали лечение. Рекомендую, отличный доктор.
Профессиональный доктор. Приём прошёл легко. Врач мне всё доступно объяснил по дальнейшему лечению и назначил сдачу анализов. Я пойду к нему на повторный приём.
Мне Антона Евгеньевича порекомендовали как одного из самых опытных урологов в Москве. Начались боли в области паха, поначалу я думал потянул или еще что, но потом не проходило и естественно я запереживал. Отправился в доктору Ротову, он меня выслушал очень внимательно, осмотрел, вопросы задавал, в общем настоящий прием, не просто взглянул и отправил. Оказалось, что у меня варикоцеле и его желательно было удалить хирургически. Я конечно согласился, если доктор говорит нужно, значит нужно. Операция Мармара прошла отлично, боли и дискомфорта никакого не почувствовал, разве что немного после побаливал. Но сейчас все отлично.
Очень хороший специалист, я к нему обращалась в сентябре этого года из-за посткоитального цистита, он меня просто выручил. Провел мне операцию по транспозиции уретры и вот уже третий месяц идет, чувствую себя хорошо. Большое спасибо Вам за доброе отношение к пациентам и профессиональный подход к лечению!
У меня была консультация, она прошла даже лучше, чем я ожидал. Антон Евгеньевич — хороший, тактичный специалист и профессионал.
Спасибо доктору Ротову за заботу о своих пациентах. В начале сентября у меня случился небывалый приступ цистита. Так было плохо и больно, как ещё никогда. Я даже не уверена была, что это цистит, но в больницу ехать в таком состоянии категорически не было сил. К счастью, муж […] Антона Евгеньевича и узнал, что он работает в т. ч. с выездом на дом, с переносным аппаратом УЗИ. Доктор приехал быстро, всего через полчаса после вызова, очень внимательно и по-доброму ко мне отнёсся. Подтвердил диагноз и выписал лекарство для скорейшего облегчения моих мучений. Ну и дальнейшее, более обстоятельное лечение, конечно, тоже проводили вместе с ним! Теперь уж, надеюсь, нескоро меня эта беда побеспокоит.
Избавление от камней без операции ультразвуком, это просто фантастика какая-то, космос, вообще без боли,вообще, Спасибо врачу Антону Евгеньевичу Ротову, замечательный врач, вооруженный современным оборудованием творит чудеса, камни реально в пыль, как обещали, простите, помочился и даже не почувствовал. Спасибо Бест Клинике огромное, оно того стоит. А вообще не доводите до камней, это боли адские.
Варикоцеле
Варикоцеле
Яички являются симметричными органами, но при этом их кровоснабжение имеет некоторые отличия. Нарушение, в котором может привести к такому заболеванию как варикоцеле.
Артериальная кровь и в правое и в левое яичко попадает преимущественно через симметрично расположенные яичковые артерии, отходящие непосредственно от брюшной аорты.
Отток венозной крови из правого яичка происходит преимущественно по правой яичковой вене, впадающей под острым углом непосредственно в нижнюю полую вену. Из левого яичка большая часть венозной крови оттекает по левой яичковой вене, которая под прямым углом впадает в левую почечную вену, являющуюся притоком нижней полой вены. Давление в нижней полой вене составляет около 3 мм.рт.ст., в левой почечной вене – около 6 мм.рт.ст., то есть в 2 раза больше (Страхов С. Н., Бурков И. В., Спиридонов А. А. с соавт, 2001). Не нужно быть большим специалистом в гидродинамике, чтобы предположить, что левой яичковой вене «работать» приходится в более «сложных» условиях, преодолевая большее сопротивление крови. Для того чтобы препятствовать обратному току крови яичковая вена имеет внутренние «клапаны», пропускающие кровь только в нужном направлении (от яичка). Однако такая болезнь как варикоцеле возникает, когда по различным причинам клапанные механизмы яичковой вены перестают справляться со своей функцией, кровь начинает «возвращаться» в орган. В результате этого венозная сеть яичка (называемая «гроздьевидное сплетение») начинает переполняться и перерастягиваться. Кровоток оказывается в своеобразной «пробке»: артериальный приток сохранен, а венозный отток нарушен.
Чем опасно Варикоцеле?
Нарушается кровоснабжение и, соответственно, питание яичка. Развивается отек органа, его ишемия с последующей атрофией. Как следствие страдают специфические функции яичка: образование сперматозоидов (сперматогенез) и выработка мужских половых гормонов (андрогенов). Длительное отсутствие лечения варикоцеле – серьезный фактор риска развития бесплодия. Кроме того, в последние годы появляются статьи, указывающие повышение риска «раннего мужского климакса» у зрелых мужчин, страдающих варикоцеле.
Распространенность Варикоцеле
Варикоцеле – частое заболевание. Им страдают до 25% лиц в возрасте от 15 до 30 лет (хотя заболевание может встречаться как в более раннем, так и в более позднем возрасте). Те или иные нарушения фертильности (способности к оплодотворению) обнаруживаются у 50-70% больных. У мужчин, страдающих бесплодием, частота варикоцеле достигает 40%. Левосторонняя форма встречается в 90-98% случаев. Правостороннее и двустороннее – достаточно редкие патологии, которые, как правило, имеют «особые» причины, требующие детального изучения.
Факторы риска развития (причины) варикоцеле
Клинически болезнь проявляется появлением в мошонке по ходу семенного канатика расширенных гроздевидных венозных сплетений мягко-эластической консистенции. Эти сплетения увеличиваются при вертикальном положении тела и при натуживании и могут полностью исчезать в положении лежа.
Классификация варикоцеле.
Наиболее обоснованным представляется вариант, предлагаемый руководством Campbell`s Urology:
1 степень: варикоцеле пальпируется (определяется при ручном исследовании) только при пробе Вальсальвы (при натуживании);
2 степень : варикоцеле пальпируется без пробы Вальсальвы (в покое);
3 степень : расширенные вены семенного канатика видны невооруженным глазом.
Диагностика варикоцеле.
В настоящее время основным объективным методом подтверждения диагноза «Варикоцеле» является УЗИ – допплерография. Данный метод с практически 100% точностью позволяет увидеть патологический обратный ток крови к яичку при натуживании.
Обязательным пунктом стандартного алгоритма обследования при подозрении на варикоцеле должна быть спермограмма (оценка параметров спермы).
Симптомы варикоцеле.
Варикоцеле может не вызывать вообще никаких жалоб у пациента и быть случайно выявлено при обследовании, например по поводу бесплодия или при постановке на учет в военкомате (бессимптомная форма).
В случае симптоматического варикоцеле пациенты наиболее часто жалуются на:
Обращаем Ваше внимание на то, что интернет-сайт uroportal.ru несет исключительно информационный характер. В действительности заболевание может протекать по другому. Не пытайтесь заниматься самостоятельной диагностикой и лечением, при наличии симптомов заболевания настоятельно рекомендуем обратиться за консультацией к специалисту.
Лечение варикоцеле. Операция.
Лечение варикоцеле – только хирургическое.
Консервативные методы (лечение без операции): ношение обтягивающих плавок, отказ от подъема тяжестей, различные медикаменты (венотоники и т.д.), как правило, неэффективны или позволяют лишь на некоторое время отложить операцию.
Цель всех распространенных сегодня в мире операций по поводу варикоцеле одна: радикально заблокировать отток крови из яичка по «патологическому» пути, то есть по левой яичковой вене. И, тем самым, создать условия для формирования в раннем послеоперационном периоде новых путей сброса крови из яичка – венозных коллатералей (чаще – в систему подкожных вен мошонки и бедра).
Есть и особая группа операций для лечения варикоцеле, подразумевающая «рукотворное» формирование венозных коллатералей. При выполнении подобного оперативного вмешательства хирург с использованием микроскопа сам накладывает анастомозы (соединения) между расширенными венами семенного канатика и расположенными рядом «альтернативными» венами, подходящими по диаметру. Подобный подход к лечению теоретически более физиологичен, на практике же – подобные операции до 3 раз продолжительнее, сложнее и дороже традиционных, а эффект отличается незначительно.
Наиболее широко используемые в нашей стране операции Иванисевича и Паломоподразумевают пересечение и перевязку ветвей яичковой вены выше внутреннего отверстия пахового канала. К настоящему моменту убедительно доказано, что радикальность данной операции невысока. Более чем в четверти случаев развивается рецидив варикоцеле. Высок и процент осложнений, таких как водянка яичка (гидроцеле) – до 15%. По этой причине подобные операции при лечении варикоцеле в развитых странах в настоящее время выполняются сравнительно редко.
Лапароскопическая резекция ветвей яичковой вены – достаточно распространенная в мире операция, обеспечивающая в умелых руках почти 90% эффективность лечения варикоцеле при минимальных побочных эффектах – не более 3-5%. Основным недостатком данного способа является необходимость наркоза с искусственной вентиляцией легких. Впрочем, продолжительность такого вмешательства обычно не превышает 20-30 минут, и больные как правило уже на следующие сутки могут уходить домой, практически не испытывая болевых ощущений. Такое лечение варикоцеле подойдет пациентам, желающим «спать» во время операции и как можно быстрее вернуться к обычной жизни без боли и дискомфорта (в том числе психологического).
Рентген-эндоваскулярная эмболизация яичковой вены – операция по поводу варикоцеле, выполняющаяся сегодня достаточно редко и только в специализированных клиниках. Вмешательство осуществляется без анестезии, как таковой, из единственного прокола бедренной вены. На этом преимущества в основном исчерпываются. Эффективность данного подхода сравнительно невысока даже в экспертных руках. В связи с этим подобную операцию трудно рекомендовать для широкого применения.
Оптимальной «открытой» операцией по поводу лечения варикоцеле на сегодняшний день можно считать микрохирургическую резекцию яичковых вен субингвинальным доступом (операция Marmar). Преимущества этого метода лечения заключаются в том, что разрез, выполняемый ниже наружного отверстия пахового канала, позволяет максимально радикально и точно перевязать все ветки яичковой вены (до их возможного разветвления). При этом удается сохранить яичковую артерию и минимально травмировать лимфатические сосуды. В грамотных руках подобная операция способна обеспечить почти 95% успех при минимуме осложнений. Одним из важных условий выполнения подобного вмешательства является наличие у хирурга специальной увеличительной оптики (микроскопа или высококачественных линз). Несомненным плюсом данной операции является и возможность ее выполнения под местной анестезией (хотя многие пациенты все равно предпочитают наркоз).
Таким образом, можно констатировать, что сегодня у пациента есть достаточно широкий выбор методов лечения варикоцеле. Среди «хороших» операций (о которых было сказано выше) лучшая та, которой наиболее уверенно владеет ваш хирург.
Варикоцеле: ультрасонографическая оценка в повседневной клинической практике
Введение.
Материалы и методы.
Мы осмотрели 95 пациентов (возрастной диапазон от 3 до 77 лет) используя цветовое допплеровское картирование, с настройками, оптимизированными для исследования медленных потоков. Всем пациентам, у которых обнаружили варикоцеле, с помощью ультрасонографии провели оценку состояния почек и забрюшинного пространства. Полученные данные классифицировались с помощью упрощенной версии системы Sarteschi.
Результаты.
У 41 пациента (43,1 %) обнаружили варикоцеле, из них: первая степень в 11 случаях, вторая степень в 13 случаях, третья степень в 10 случаях, четвертая степень в 7 случаях (за упрощенной классификацией Sarteschi).
Обсуждение.
Наши результаты совпадают с работами, описанными в литературе. Они подтверждают тот факт, что варикоцеле встречается часто, и что на сегодняшний день, ультрасонография является наилучшим методом диагностики для установления правильного диагноза и послеоперационного наблюдения.
ВВЕДЕНИЕ
На сегодняшний день, другого метода для оценки варикоцеле не существует, а роль флебографии – по сути терапевтическая.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено УЗИ органов мошонки у 95 пациентов с января по декабрь 2010 г. Клинические показания для сонографических исследований были разными.
Возраст пациентов составлял от 3 до 77 лет. Во всех случаях использовали ЦДК для выявления возможного наличия варикоцеле.
Сонографические исследования проводили сканерами Philips IU22 и GE LOGIQ E9, линейными высокочастотными датчиками.
Пациентов осматривали только в положении лежа на спине. Мошонку фиксировали и растягивали посредством фиксация полового члена рукой к передней стенке живота (в сторону пупка), последнее осуществлялось пациентом. Оценку ЦДК проводили в состоянии покоя и во время пробы Вальсальва.
Параметры цветового Допплера оптимизировали для медленных потоков (Prf 0,7мГц, сетевой фильтр на минимальных уровнях, амплификация на максимальном уровне до появление артефактов, фокус на исследуемых областей) и стандартизировали.
Таблица 1. Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) классификация варикоцеле:
1 Степень. Рефлюкс в сосудах пахового канала определяется только при пробе Вальсальвы, в то время как варикозное расширение вен мошонки не определяется при стандартном ультразвуковом исследовании.
2 Степень. Маленькие варикозно измененные вены с задней стороны яичка, которые продолжаются до его верхнего конца (extremitassuperior). Их диаметр увеличивается, а венозный рефлюкс наблюдается в области надяичка только при пробе Вальсальвы.
3 Степень. Расширение сосудов в нижнем конце яичка в положении стоя; расширение не определяется когда пациент в положении лежа на спине. Рефлюкс наблюдается только при пробе Вальсальвы.
4 Степень. Сосуды расширены в положении лежа на спине; более значительная дилатация в положении стоя при пробе Вальсальвы. Часто наблюдается гипотрофия яичка.
5 Степень. Венозные эктазии видны в положении лежа на животе, и на спине. Рефлюкс наблюдается в покое, и не увеличивается при пробе Вальсальвы.
Таблица 2. Классификация L.Dubin:
0 Степень. Умеренный, транзиторный венозный рефлюкс при пробе Вальсальвы (физиологическое наблюдение).
1 Степень. Стойкий венозный рефлюкс, который исчезает до того как проба Вальсальвы завершена.
2 Степень. Стойкий венозный рефлюкс на протяжении пробы Вальсальвы.
3 Степень Венозный рефлюкс наблюдается в покое и не меняется при пробе Вальсальвы.
Всем пациентам, у которых обнаружили варикоцеле, с помощью ультрасонографии провели оценку состояния почек и забрюшинного пространства.
Мы использовали упрощенную версию классификации Sarteschi (Таблица 3), которая основана на выраженности варикоцеле, и на величине рефлюкса (самые важные факторы риска для развития бесплодия). Но, оба параметра оценивались только в положении лежа, так как технически тяжело определить рефлюкс в положении стоя.
Статистический анализ для корреляции данных не проводился, поскольку сделать анализ спермы всем пациентам с варикоцеле было невозможно.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Среди 95 пациентов, которых мы осмотрели, обнаружили 41 случай варикоцеле (43,1 %). В 38 случаях с 41 (92,7%) пациентам впервые выставили диагноз варикоцеле. Остальные 3 случая (7,3%) связаны с рецидивом прооперированного варикоцеле; во всех случаях уровень поражения сосудов находился ниже, чем до операции.
Клинически варикоцеле выявили в 21 случае.
С помощью классификации Sarteschiмы обнаружили 11 пациентов с 1 степенью варикоцеле (Рис. 1), 13 с 2 степенью (Рис. 2), 10 с 3 степенью (Рис. 3), и 7 с 4 степенью (Рис. 4).
Рис. 1. Варикоцеле (А), рефлюкс в сосудах пахового канала, определяется только при пробе Вальсальвы и (B) отсутствие варикоцеле при стандартном УЗ исследовании (A) (1 степень).
Рис. 2. Варикоцеле с маленькими варикозно измененными сосудами (А) рефлюкс проявляется только при пробе Вальсальвы (B, C) (2 степень).
Рис. 3. Варикоцеле с расширенными венами (A), их калибр увеличивается при пробе Вальсальвы (B) (3 степень).
Рис.4. Варикоцеле с расширенными венами (A), их калибр не меняется при пробе Вальсальвы (B) (4 степень).
Таблица 3. Упрощенная ЦДК классификация варикоцеле:
1 Степень. Рефлюкс в сосудах пахового канала, который наблюдается только при пробе Вальсальвы; отсутствие варикозного изменения вен при стандартном ультрасонографическом исследовании.
2 Степень. Маленькие варикозно измененные вены с рефлюксом только при пробе Вальсальвы.
3 Степень. Расширенные сосуды, их калибр увеличивается при пробе Вальсальвы.
4 Степень. Явное расширение сосудов с рефлюксом, который наблюдается в покое и не увеличивается при пробе Вальсальвы.
Таблица 4. Диагностические методы исследования для установления диагноза варикоцеле:
Сонография
Извилистые, тубулярные, анэхогенные структуры рядом с яичками, которые соответствуют расширенным венам гроздьевидного сплетения с калибром 2-3 мм при пробе Вальсальвы.
Рефлюкс в семенную вену, который увеличивается при пробе Вальсальвы; подразделяется на статический (1 степень), прерывистый (2 степень), или непрерывный (3 степень).
Флебография
Увеличение калибра внутренней семенной вены с рефлюксом в абдоминальную, паховую, мошоночную или тазовую часть семенной вены, и наличие коллатерального кровообращения.
Магнитно-резонансное исследование
Дилатация сосудов гроздьевидного сплетения с интенсивностью сигнала, что варьируется, зависимо от скорости потока и усиления после инъекции контрастного вещества
Сцинтиграфия
Внутримошоночное накопление технеций-99-меченных эритроцитов с рефлюксом, при проведении динамических проб.
Ни у одного осмотренного пациента мы не обнаружили вторичный варикоцеле.
ОБСУЖДЕНИЕ
Большинство варикоцеле были асимптоматические. Они обычно проявлялись как безболезненная отечность мошонки: жалобы на боль менее распространённые. При физикальном осмотре в положении лежа на спине, стоя, в покое, и при пробе Вальсальвы, появлялось образование тестоватой консистенции над, под, или вокруг яичка.
Dubin и Amelar различают 3 клинические степени варикоцеле. Варикоцеле первой степени маленькие, их можно опознать с помощью пальпацией только при пробе Вальсальвы. Варикоцеле второй степени можно пальпировать в покое, а третья степень включает варикоцеле больших размеров, видны при пальпации пациента в покое. Субклинические варикоцеле часто не проявляются симптоматически, но их наличие может быть доказано с помощью ЦДК.
Цветовое допплеровское картирование является методом визуализации, наиболее часто используемым для оценки варикоцеле. Кровеносные сосуды гроздьевидного сплетения обычно не более чем 1,5 мм в диаметре.
Когда пациент с варикоцеле осматривается в покое, множество удлиненных, извилистых, анэхогенных структур видны над, вокруг, или под яичка. (Таблица 4). Стандартные (пороговые) значения калибра сосуда среди авторов при определении варикоцеле варьируется от 2 до 3 мм. При обычных условиях кровоток может быть слишком медленный для выявления с ЦДК, но при проведении пробы Вальсальва варикоцеле увеличивается, и реверсия потока крови стает очевидной. Некоторые авторы считают, что варикоцеле стоит оценивать, когда пациент в положении стоя. На сегодняшний день, ЦДК является золотым стандартом для оценки варикоцеле потому что оно позволяет делать точный диагноз (с чувствительностью и специфичностью около 100%), и может быть примененное для определение степени поражения, используя соответствующей классификации.
В литературе описаны несколько систем для ультрасонографической классификации варикоцеле. Классификация Sarteschi подразделяется на 5 степеней, и основана на оценки поражения в положении стоя и лежа (Таблица 1) в то время как классификация L. Dubin основана на определении степени в положении лежа на спине и подразделяется на 3 степени (Таблица 2).
Некоторые авторы использовали сцинтиграфию технеций-99-меченные эритроциты у пациентов с варикоцеле. Оно показывает внутримошоночное накопление радиоактивного маркера с признаками рефлюкса, при проведении динамических проб (Таблица 4).
Связь между варикоцеле и изменениями спермы или бесплодие (30-45%), общеизвестная, поэтому обязательно нужно лечить пациентов во всех случаях. Варианты включают стандартные и лапароскопические операции, а также интервенционная радиология. Наша цель была улучшить показатели спермы и создать условия для спонтанного оплодотворения, путем облитерации всех семенных вен, сохраняя все артерии и лимфатические протоки, таким образом, добиться минимального риска постоперационных осложнений и рецидивов.
Был проведен мета-анализ данных работ связанных с лечением варикоцеле опубликованы с 1980 по 2008. Эти данные показали, что 1748 (39,07%) с 4473 мужчин пролеченные различными методами смогли добиться спонтанной беременности с партнерами после лечение. Самое большое количество спонтанных беременностей наблюдались после микрохирургической варицелэктомии (41,97%), операции Паломо (37,69%), операции Иваниссевича (36%), эмболизации радиологическим путем (33,2%), и лапароскопической варицелэктомии (30,07%). Рецидивы после лечения наблюдались от 0% до 35% случаев, меньше всего у мужчин после микрохирургической варицелэктомии (1,05%), операции Иваниссевича (2,63%), лапароскопической варицелэктомии (4,3%). эмболизации радиологическим путем (12,7%), и операции Паломо (14,97%).
ЦДК является золотым стандартом для диагностики рецидивов после лечения. Осмотр происходит спустя одного месяца после лечение и сосредоточен на выявления неполных окклюзий гроздьевидного сплетения и/или наличие расширенных коллатеральных сосуд. Также, спермограмму нужно повторить спустя 3 месяцев.
ВЫВОДЫ
Варикоцеле – часто встречается в практике и связь с бесплодием хорошо известна. На сегодняшний день, ультрасонография является диагностическим методом выбора для диагностики варикоцеле, и послеоперационных осмотров, благодаря ее широкой доступностью, высокой повторяемостью, низкой стоимостью, и отсутствию побочных действий. Определение бесплодия основано на оценке спермограммы. Бесплодие более вероятное у мужчин с варикоцеле больших размеров с непосредственным контактом с головкой придатка яичка и ассоциированное со спонтанным рефлюксом.