правая и левая грудино ключично сосцевидные мышцы могут быть как антагонистами так и синергистами

Мышцы шеи

Ревитоника уделяет огромное внимание мышцам шеи. И дело не в том, что шея у нас почти всегда открыта и предательски выдает возраст — помимо эстетической причины есть еще и физиологическая. Эта группа мышц (рисунок 1) удерживает голову в равновесии, участвует в движении головы и шеи, в процессах глотания и произнесения звуков. Более того, от состояния мышц шеи напрямую зависит молодость лица. Без правильной статики шеи и формирования хорошей осанки «чинить» лицо просто бессмысленно. Кстати, о биомеханических причинно-следственных связях мы подробно рассказываем в статье «Дисбаланс мышц шеи». А здесь, ниже, перечислим основные мышцы, которые задействованы в фитнес-комплексе Ревитоники:

Рисунок 1. Мышцы шеи (анфас и профиль)

Трапециевидная мышца

Трапециевидная мышца (рисунок 2) — это тонкая и широкая пластинка, почти полностью занимающая заднюю поверхность шеи. Такое странное название она носит потому, что мышцы, если их соединить с обеих сторон, образуют подобие трапеции. Каждая в отдельности имеет вид треугольника, основание которого идет прямо по позвонкам, а верхушка направлена к лопатке.

Рисунок 2. Трапециевидная мышца

Рисунок 3. Грудинно-ключично-сосцевидная мышца

Грудинно-ключично-сосцевидная мышца

Грудино-ключично-сосцевидная мышца (рисунок 3) — одна из тех мышц шеи, что расположены ближе всего к поверхности кожи. Такое необычное и длинное название она получила, потому что имеет особое строение и крепится в трех разных местах. В отличие от большинства мышц в нашем теле, она имеет две головки. Первая крепится у верхнего края грудины, поэтому её назвали грудинной. Вторая — ключичная — крепится к грудинному краю ключицы. Затем эти две головки соединяются, образуя одно брюшко, и прикрепляются к отростку височной кости, который называют сосцевидным. Если повернуть голову влево, то под кожей можно полностью прощупать, как идет эта мышца справа, ведя рукой от бугорка сразу за ушной раковиной к грудине. Точно также можно найти эту мышцу слева, повернув голову вправо.

Функции её необычны и разнообразны. Если сокращается только левая мышца, голова наклоняется влево, при этом лицо поворачивается вправо и немного приподнимается вверх — и наоборот, если сокращается только правая мышца. Когда сокращены сразу обе, голова находится в вертикальном положении — недаром эту мышцу ещё называют «головодержателем». Если обе мышцы сокращаются сильнее, голова запрокидывается назад, а лицо поднимается вверх. Если же голову зафиксировать, то эта мышца будет помогать при дыхании, приподнимая грудную клетку.

Подкожная мышца шеи

Подкожная мышца шеи (рисунок 4) относится к поверхностным мышцам и имеет вид широкой пластинки. Она находится сразу под кожей и особенна тем, что начинается на грудной клетке на уровне второго ребра, а заканчивается у нижнего края челюсти. И хотя она очень тонкая и потрогать её нельзя, даже если она напряжена, мышца эта выполняет очень важную функцию. Когда она напрягается, кожа над ней отодвигается вперед, тем самым помогая расшириться венам, проходящим сразу под мышцей. Это необходимо при больших физических нагрузках, когда важно усилить отток крови от головы, чтобы предотвратить переполнение головного мозга кровью.

Рисунок 4. Подкожная мышца шеи

Рисунок 5. Челюстно-подъязычная мышца

Челюстно-подъязычная мышца

Челюстно-подъязычная мышца (рисунок 5) начинается на внутренней поверхности нижней челюсти и идет горизонтально. По средней линии она переплетается с такой же мышцей противоположной стороны, после чего они обе крепятся к особой кости, называемой подъязычной. Такой интересный ход необходим, чтобы создать дно ротовой полости. Благодаря такому прикреплению эта мышца участвует в опускании нижней челюсти. Если же нижняя челюсть неподвижна, мышца поднимает подъязычную кость, участвуя в проглатывании пищи. Когда челюстно-подъязычная мышца находится в тонусе, она не дает подбородку «обвиснуть», укрепляя его.

Двубрюшная мышца

Особенность двубрюшной мышцы (рисунок 6) понятна из её названия: она имеет два брюшка — переднее и заднее.

Заднее брюшко, как грудино-ключично-сосцевидная мышца, одним концом прикрепляется к сосцевидному отростку височной кости — бугорку позади ушной раковины, а вторым — к подъязычной кости, встречаясь там с передним брюшком. Переднее, в свою очередь, направляется несколько перпендикулярно и крепится на внутренней поверхности нижней челюсти в специальной ямке, названной в её честь двубрюшной. Такое расположение мышцы образует своего рода нишу — подчелюстной треугольник, в котором располагается подчелюстная слюнная железа, необходимая для пищеварения.

Как и челюстно-подъязычная, двубрюшная мышца опускает нижнюю челюсть, и также участвует в процессе глотания, если челюсть неподвижна.

Источник

Грудино-ключично-сосцевидная мышца

Содержание

Грудино-ключично-сосцевидная мышца [ править | править код ]

Грудино-ключично-сосцевидная мышца (m. sternocleidomastoideus) наклоняет голову и шейный отдел позвоночника в ту же сторону и при одностороннем сокращении ротирует их в противоположную сторону. При двустороннем сокращении ротация отсутствует. Сгибание и разгибание шеи зависит от исходного положения головы. Если голова согнута, эта мышца еще больше сгибает голову и шейный отдел позвоночника; если голова разогнута, мышца еще больше разгибает голову и шейный отдел позвоночника. Действие этой мышцы на грудину и ключицу незначительно.

Начало [ править | править код ]

Прикрепление [ править | править код ]

Иннервация [ править | править код ]

Функции [ править | править код ]

Сгибание (при согнутой голове)

m. rectus capitis anterior, m. longus capitis,

m. scalenus anterior, mm. suprahyoidei,

Глубокие мышцы задней области шеи, прикрепляющиеся к голове

m. sternocleidomastoideus (при разогнутой голове)

m. levator scapulae

m. trapezius (нисходящая часть)

Разгибание (при разогнутой голове)

m. semispinalis capitis

m. longissimus capitis

m. splenius capitis

m. levator scapulae

m. trapezius (нисходящая часть)

m. rectus capitis anterior

Ротация в противоположную сторону

m. trapezius (нисходящая часть)

Все мышцы, действующие как антагонисты на той же стороне, становятся синергистами при сокращении на противоположной стороне

m. longissimus capitis

m. splenius capitis

m. rectus capitis posterior major

m. obliquus capitis inferior

Все мышцы, действующие как антагонисты на той же стороне, становятся синергистами при сокращении на противоположной стороне

Межпозвоночные диски и суставы (шейный отдел)

Сгибание (при согнутой голове)

m. longus colli, m. longus capitis, m. scalenus anterior, mm. suprahyoidei, mm. infrahyoidei

Глубокие мышцы задней области шеи

m. levator scapulae

m. trapezius (нисходящая часть)

Разгибание (при разогнутой голове)

m. semispinalis capitis, m. longissimus capitis,

m. splenius capitis, m. levator scapulae,

m. trapezius (нисходящая часть)

m. rectus capitis anterior, m. longus capitis,

m. longus colli, m. trapezius (нисходящая часть),

m. scalenus anterior

Межпозвоночные диски и суставы (шейный отдел), атлантозатылочный и атлантоосевой суставы

Наклон в ту же сторону

m. splenius capitis, m. longissimus capitis,

m. rectus capitis lateralis (только атлантозатылочный сустав), mm. scaleni, m. trapezius (нисходящая часть), m. levator scapulae

Все мышцы, действующие как антагонисты на той же стороне, становятся синергистами при сокращении на противоположной стороне

Разгибание шеи. Функциональные мышечные тесты [ править | править код ]

Проблемы и комментарии

Источник

ГЛАВА 7 Грудино-ключично-сосцевидная мышц

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Грудино-клю­чично-сосцевидная мышца (musculus ster- nocleidomastoideus) представляет собой мышцу человека, в которой часто разви­ваются многочисленные миофасциаль­ные триггерные точки: на уровне грудин­ного конца, на уровне конца ключицы и на уровне обоих концов.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (И СОПУТСТВУЮЩИЕ СИМПТОМЫ)

а— грудинная (передняя и более поверхно­стно расположенная) часть; б—ключичная (задняя и более глубоко расположенная) часть.

Рис. 7.1. Распространение отраженной боли (темно-красным цветом показана эсоенци- альная болевая зона, точками красного цвета—разлитая болевая зона). Отмечено расположение триггерных точек (X) в правой грудино-ключично-сосцевидной мышце.

Грудинная и ключичная части груди­но-ключично-сосцевидной мышцы об­ладают своими собственными характер­ными типами отраженной боли и сопут­ствующими симптомами [65, 66, 69, 72]. Как правило, ни одна из частей не по­сылает боль в шею, однако обе — в об­ласть лица и черепа. Боль в области ли­ца, отраженная из миофасциальных триггерных точек, находящихся в этой мышце, часто диагностируется как «ати­пичная лицевая невралгия» [69], голов­ная боль напряжения [27, 35, 39] или цервикоцефалгия [42], т. е. шейно-че­но сказываются на функциональном мы­шечном равновесии, и наиболее ярко это проявляется при патологических со­стоя н иях груди но-кл юч ично-сосцевидных мышц. Для долговременного избавления от действия миофасциальных триггер­ных точек и вызываемой ими отраженной боли может также потребоваться изме­нение повседневной физической актив­ности.

репная боль. Боль и вегетативные и про- приоцептивные компоненты, отражае­мые из миофасциальных триггерных то­чек, расположенных в этой мышце, хо­рошо знакомы зубным врачам как часто встречающийся компонент жалоб паци­ентов на общую лицевую боль [48, 57].

Боль, отражаемая из грудино-клю­чично-сосцевидной мышцы у детей, сходна с таковой у взрослых лиц [1, 5].

Williams и Elkins [76] заметили, что при боли в мышцах головы выявляются четко очерченные болезненные зоны (болезненность возникает в ответ на прикосновение) в мышцах шеи, особен­но в местах прикрепления мышцы к че­репу. Эти авторы сообщили о возмож­ности индуцировать отраженную в голо­ву боль путем надавливания на такие болезненные мышцы или инъецирова­ния в них гипертонического раствора соли, причем место введения раствора не является специфичным.

Боль. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикре­пления мышцы на уровне нижнего конца грудинной части, могут отражать боль вниз, в область верхней части грудины (см. рис. 7.1, а). Из данной мышцы от­раженная боль распространяется вниз только в эту зону (65, 69). Истинная ли­цевая невралгия, вызываемая заболева­нием тройничного нерва, не сопровож­дается болью в области грудины, суще­ствование которой свидетельствует о на­личии грудино-ключично-сосцевидного синдрома.

Когда эта миофасциальная триггер­ная точка расположена внизу грудинной части, ее мышечные волокна могут пе­реплетаться с тонким листком сущест­вующей у некоторых индивидов грудин­ной мышцы. Иногда механическая сти­муляция этой чувствительной зоны мо­жет приводить к пароксизмальным при­ступам кашля.

На уровне середины грудинной части миофасциальные триггерные точки от­ражают боль гомолатерально, через ще­ку (часто напоминая пальцы кисти), в верхнюю челюсть, надглазничный край и уходя в глубину орбиты (см. рис. 7.1, а) [77]. Продолжительная, тупая боль, на которую жалуются пациенты, сходна с таковой, описанной Kellgren [37], воз­никающей после внутримышечного вве­дения небольшого количества гиперто­нического раствора. Миофасциальные триггерные точки, расположенные вдоль внутреннего края средней области гру­динной части грудино-ключично-сосце­видной мышцы, отражают боль в глотку и в спинку языка при проглатывании [7] («болезненное першение в горле») и в небольшую округлую область на вер­хушке подбородка [69]. Marbach [43] также описал сходную боль, распростра­няющуюся в область шеки, височно- нижнечелюстного сустава и сосцевидно­го отростка височной кости.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные по верхнему концу гру­динной части, вероятнее всего, отража­ют боль в область затылочного выступа (но не вблизи к уху) и макушки головы, причем в зоне отраженной боли отмеча­ется болезненность при прикосновении к волосистой части кожи головы.

Сопутствующие симптомы. Вегетатив­ные сопутствующие симптомы, обуслов­ливаемые миофасциальными триггер­ными точками, расположенными в гру­динной части грудино-ключично-сосце­видной мышиы, затрагивают гомолате- ральный глаз и половину носа [65, 69]. Симптомы со стороны глаз включают избыточное слезотечение, покраснение (переполнение кровью сосудов) конъ­юнктивы, очевидный «птоз» (сужение глазной шели), хотя размер зрачка и его реакции остаются в пределах нормы, и нарушение зрения. «Птоз» является ско­рее следствием спазма круговой мышцы глаза, нежели слабостью мышцы, под­нимающей верхнее веко. Очевидно, этот спазм вызывается повышенной чувстви­тельностью двигательных единиц этой мышцы. Чтобы посмотреть вверх, паци­енту может потребоваться наклонить го­лову назад, поскольку он не может под­нять верхнее веко. Нарушение зрения может включать не только размытость изображения [63, 65], но и нечеткость восприятия света [70]. Иногда на пора­женной стороне развивается острый ри­нит и появляется застой в верхнечелю­стной (гайморова) пазухе.

По нашему опыту, одностороннее притупление слуха у нескольких наблю­даемых нами больных с отсутствием жа­лоб на шум в ушах было следствием на­личия миофасциальных триггерных то­чек в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Wyant [77] приписывал шум в ушах, наблюдаемый им у одного из на­ших пациентов, миофасциальным триг­герным точкам в грудино-ключично­сосцевидных мышцах, верхней части трапециевидной мышцы или шейных параспинальных мышцах. Travell [65) обратила внимание на связь односто­роннего шума в ушах с миофасциальной триггерной точкой, расположенной глу­боко в жевательной мышце. В целом мы полагаем, что шум в ушах обусловлен наличием миофасциальных ТТ скорее в глубокой части жевательной мышиы, нежели в грудино-ключично-сосцевид­ной мышце.

Боль. Миофасциальные триггерные точки в волокнах средней части отража­ют боль во фронтальной области, а если боль достаточно сильная, то она может распространяться по передней поверх­ности лба с другой стороны (так назы­ваемая перекрестная передача) [64, 65), что не характерно для триггерных точек. Из верхней части боль, по-видимому, отражается гомолатерально в глубину ушной раковины, захватывая простран­ство позади уха (см. рис. 7.1, б). Иногда эти ТТ отражают слаболокализованную боль в область шеки и моляры на этой же стороне [69).

Сопутствующие симптомы. Проприо- цептивные сопутствующие симптомы, вызываемые триггерными точками, рас­положенными в ключичной части гру­дино-ключично-сосцевидной мышцы [63, 74), главным образом характеризу­ются пространственными нарушениями ориентации. Больные жалуются на по­стуральное головокружение (в форме неприятного ощущения при движениях головы) [38) и, реже, на головокружение (вертиго, ощущение кружения объектов вокруг больного или кружение самого больного) [63, 74). Во время бурных атак (74) после внезапного поворота головы может возникать обморочное состояние, возможно, вследствие стимуляции (рас­тягивания) активных триггерных точек, расположенных в ключичной части гру­дино-ключично-сосцевидной МЫШЦЫ.

Отдельные эпизоды головокружения, продолжающиеся в течение нескольких секунд или даже часов, могут быть вы­званы изменением положения тела, при котором требуется сокращение грудино- ключично-сосцевидной мышцы, или она попадает в состояние внезапного растягивания. Нарушение равновесия может возникать в отдельности от по­стурального головокружения или в соче­тании с ним и зачастую приводит к вне­запному падению больного при наклоне или внезапной остановке или к атаксии (непреднамеренные повороты в одну сторону во время ходьбы с открытыми глазами) [62]. Больной не в состоянии определить, в какой стороне головы воз­никло головокружение даже в том слу­чае, если оно спровоцировано миофас­циальными триггерными точками. По­стуральные реакции у некоторых паци­ентов могут быть преувеличенными: ко­гда они смотрят вверх, им кажется, что они «падают назад», а когда их взгляд скользит вниз —вперед. Нередко у па­циентов встречается иллюзия, что их кровать наклонена. Пациенты часто предъявляют жалобы на тошноту, но на рвоту — очень редко. Дименгидранат может снять тошноту, но не головокру­жение. Good [25) приписывал ответст­венность за симптомы головокружения миофасциальным триггерным точкам, расположенным либо в грудино-клю­чично-сосцевидной мышце, либо в верхней части трапециевидной мышцы. Мы полагаем, что причиной появления этих симптомов являются миофасциаль­ные ТТ в первой из указанных мышц, хотя поражаются эти мышцы, как пра­вило, одновременно.

Очевидно, что названные симптомы возникают из-за нарушения проприо- цептивного рефлекторного содействия шейных мышц в ориентации тела в про­странстве (17). У человека грудино-клю­чично-сосцевидная мышца является од­ним из главных мышечных источников проприоцептивной ориентации головы [64). В экспериментах на обезьянах [16, 17) установлено, что функция лабирин­тов ограничивается лишь ориентацией головы в пространстве, тогда как шей­ные проприоцептивные механизмы име­ют отношение к ориентации головы в отношении тела.

Утрата любой из этих систем вызывает пространственную дезориентацию [16].

Когда проводят весовой тест, т. е. предметы, имеющие одинаковую массу, удерживаются в руках, у пациента с од­носторонним поражением миофасци­альной триггерной точки ключичной части результат может оказаться отлич­ным от нормы. Когда пациента просят оценить, какой из двух одинаково веся­щих (согласно маркировке) и одинаково выглядящих предметов тяжелее, причем на самом деле масса предметов может быть не одинаковой (например, два бал­лона с хладагентом — один полный, дру­гой использованный), пациент не смо­жет адекватно оценить массу предмета, удерживаемого в кисти руки на стороне, соответствующей пораженной грудино­ключично-сосцевидной мышце. После инактивации ответственных миофасци­альных триггерных точек в грудино­ключично-сосцевидной мышце объек­тивность данного теста быстро восста­навливается. Очевидно, что афферент­ный разряд из этих миофасциальных триггерных точек нарушает централь­ную обработку проприоиептивной ин­формации, поступающей из мускулату­ры верхней конечности, а также вести­булярную функцию, связанную с мыш­цами шеи.

Механическая стимуляция активных миофасциальных триггерных точек, рас­положенных в ключичной части груди­но-ключично-сосцевидной мышцы, так­же может породить отраженные вегета­тивные феномены — локальное повыше­ние потоотделения и вазоконстрикцию (сужения сосудов с выраженным по­бледнением и термографическим похо­лоданием) во фронтальной области от­раженной боли.

В каудальном направлении грудино­ключично-сосцевидная мышца состоит из двух частей: грудинной (более меди­альная, расположенная диагонально и более поверхностно) и ключичной (ла­теральная и более глубокая). Головной конец мышиы обший и прикрепляется к сосцевидному отростку височной кости (см. рис. 7.2 и рис. 20.7). Относительная величина двух частей грудино-ключич­но-сосцевидной мышцы и пространст­венные взаимоотношения между ними в области ключицы весьма вариабельны.

Внизу волокна грудинной части при­крепляются к передней поверхности ру­коятки грудины. Вверху они прикрепля­ются к наружной поверхности сосцевид­ного отростка височной кости и к лате­ральному отрезку верхней выйной ли­нии затылочной кости (см. рис. 7.2). Грудинная мышца может уходить вниз и достигать передней поверхности груд­ной клетки (см. гл. 44).

Внизу ключичная часть грудино-клю­чично-сосцевидной мышцы прикрепля­ется к верхнему краю передней поверх­ности ключицы и вдоль ее внутренней трети. Вверху она прикрепляется к тем же костным структурам, что и грудин­ная часть мышцы (см. рис. 7.2).

Radiziemski и соавт. [59] изучили рас­пределение мышечных веретен грудино­ключично-сосцевидной мышцы у 16 плодов человека и обнаружили, что са­мое значительное их число сконцентри­ровано в средней трети мышцы, некото­рая часть находится в зоне краниально­го и грудинного прикрепления мышцы, а в ключичной части мышцы они отсут­ствуют. На поперечных срезах видно, что мышечные веретена располагаются главным образом по периферии мыш­цы, особенно по передней ее поверхно­сти. Распределение мышечных веретен в грудино-ключично-сосцевидной мыш­це представлено на рис. 2.31.

При исследовании биопсийного мате­риала из грудино-ключично-сосцевид­ной мышцы от шести больных раком [9] было установлено, что отношение быст­ро включаемых мышечных волокон типа II и медленно включаемых мышечных волокон типа I составляет почти 2:1. Это характерно для мышцы, которая подвергается чрезмерной нагрузке, но не приспособлена к постоянному и дли­тельному сокращению.

Грудино-ключично-сосцевидная мыш­ца хорошо описана во фронтальной плос-

Рис. 7.2. Прикрепления обеих частей груди­но-ключично-сосцевидной мышцы (темно­красный цвет). Грудинная часть располага­ется медиальнее, ее волокна лежат более

кости [15, 46, 59], почти во фронтальной плоскости [13] и сбоку [12, 14, 22, 48, 60]. Поперечный вид мышцы представлен на рис. 7.6,в, 16.8 и др. [23].

Двигательные волокна грудино-клю­чично-сосцевидной мышцы (и некото­рых частей трапециевидной мышцы) не­обычно тесно связаны со стволом голов­ного мозга, что объясняет ее замечатель­ные функциональные сопутствующие свойства. Эти двигательные волокна проходят через шейную часть XI череп­ного нерва (добавочный нерв), отходя от шейной части внутри спинного мозга из вентральных корешков (двигательные волокна) верхних пяти шейных сегмен­тов и, направляясь вверх, попадают в по­диагонально и поверхностно по сравнению с мышечными волокнами ключичной части. Кости, к которым мышца прикрепляется, по­казаны точками темного цвета.

лость черепа через большое затылочное отверстие, чтобы соединиться с крани­альной частью добавочного нерва [12, 50]. Вместе они выходят из черепа через яремное отверстие в тесной ассоциации с блуждающим нервом. Краниальная часть добавочного нерва обеспечивает двигательную иннервацию некоторых мышц глотки и может также оказывать содействие двигательным волокнам, подходящим к грудино-ключично-сос- цевидной мышце. Ветви добавочного нерва проходят сначала через грудинную часть, затем через ключичную часть гру­дино-ключично-сосцевидной мышцы, иннервируя их [56], и достигают верх­ней части трапециевидной мышцы.

Хирургические находки [29] свиде­тельствуют о том, что по крайней мере у

9 из 15 пациентов функционально зна­чимое число нервных двигательных во­локон проходит как часть блуждающего нерва внутри полости черепа, но, всту­пая в яремное отверстие, перекрещива­ется с волокнами добавочного нерва и обеспечивает иннервацию грудино-клю­чично-сосцевидной мышцы.

Нижние нервные волокна шейной части добавочного нерва главным обра­зом являются чувствительными [32]. Центральные переплетения спинномоз­говых нервных волокон включают кор­ково-спинномозговой (пирамидный) путь и медиальные продольные воло­конца нервов для координации движе­ния головы и глаз [26].

4. ФУНКЦИЯ Обе мышцы вместе

1. При двустороннем сокращении гру- дино-ключично-сосиевидные мыш­цы сгибают шею, наклоняют голову вперед, позволяя подбородку дости­гать передней поверхности груди [4, 36, 54] из первоначального разогнуто­го положения головы.

3. Вместе с трапециевидной мышцей обе грудино-ключично-сосцевидные мышцы обеспечивают помощь, необ­ходимую для прочной стабилизации головы в пространстве, а также тогда, когда нижняя челюсть двигается во время разговора и акта жевания.

4. Благодаря подъему 1 ребра грудной клетки грудино-ключично-сосцевид­ная мышца работает как важная до­полнительная дыхательная мышиа, особенно при вдохе [4, 11, 20, 36, 54], но это происходит только тогда, когда голова и шея занимают вертикальное положение или при чрезмерном раз­гибании головы, но не в том случае, если шея согнута.

5. Клинически грудино-ключично-сос­цевидная мышца принимает участие в акте глотания [7] (см. «Компрессион­ный тест» в разд. 8 данной главы).

6. Грудино-ключично-сосцевидная мыш­ца оказывает содействие в простран­ственной ориентации, в ощущении веса и двигательной координации. Экспериментальная потеря чувстви­тельного входного сигнала на уровне С,, С₂ и С₃ вызывает пространствен­ную дезориентацию, нарушение мы­шечного равновесия и двигательную дискоординацию у обезьян и бабуи­нов [16, 17].

Работа только одной мышцы

1. При одностороннем сокращении гру­дино-ключично-сосцевидная мышца обеспечивает поворот лица в проти­воположную сторону и разворачивает его вверх [4, 36, 54].

2. Работая вместе с верхней частью тра­пециевидной мышцы, грудино-клю- чично-сосцевидная мышца наклоняет вбок голову в шейном отделе позво­ночника, прижимая ухо к надплечью на этой же стороне [4, 36, 54].

3. Работая вместе с лестничными и тра­пециевидной мышцами на этой же стороне, грудино-ключично-сосце­видная мышца помогает компенсиро­вать никлон головы, который осуще­ствляется благодаря наклону оси верхнего плечевого пояса, что после­довательно и довольно часто вызыва­ется функциональным сколиозом, со­четанным с неравенством длины нижних конечностей, «малым полута- зом» и/или миофасциальными триг­герными точками, заложенными в квадратной мышце.

Во время занятий такими видами спорта, при которых задействована пра­вая верхняя конечность, наивысшая ЭМ Г-активность грудино-ключично- сосиевидной мышцы наблюдалась в ле­вой мышце, например, при игре в тен­нис или прыжках на одной ноге во вре­мя игры в волейбол [8].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Одна грудино-ключично-сосцевид­ная мышца является синергистом верх­ней части гомолатеральной трапецие­видной мышцы во время активного ла­терального наклона головы и шеи в ту же сторону, а также при контролирова­нии латерального сгибания, осуществ­ляемого в противоположном направле­нии. Обе грудино-ключично-сосиевид- ные мышцы являются синергистами в контролировании чрезмерного разгиба­ния головы и шеи. Подобным образом они также действуют синергично с лест­ничными мышцами с обеих сторон при энергичном грудном дыхании (во время вдоха).

Грудинная часть на каждой стороне работает в качестве антагониста проти­воположно лежащей мышцы во время ротации головы.

В подкожной мышце шеи, лежащей над грудино-ключично-сосцевидной мышией, могут появляться миофасци­альные триггерные точки, при этом в патологический процесс зачастую во­влекается и грудино-ключично-сосце- видная мышца.

В противоположность ожиданиям [39], боль и тугоподвижность в области шеи не относятся к ярким проявлениям миофасциальных триггерных точек, за­ложенных в грудино-ключично-сосие- видных мышцах [10, 61]. Пациент может высказывать жалобы на «болезненность» в шее при растирании этих мыши, но относится к этому равнодушно, иногда потому, что узлы в области миофасци­альных триггерных точек и болезнен­ность при прикосновении ошибочно от­носят за счет лимфаденопатии («глан­ды»). Удивительно то, что больной с миофасциальными триггерными точка­ми, находящимися в грудино-ключич- но-сосиевидной мышце, предпочитает лежать на стороне пораженной мышцы, если подушка так поддерживает голову, что область болезненности при прикос­новении к лицу не испытывает давле­ния. Эта мышца может вносить допол­нительный компонент в «синдром туго­подвижности шеи» [61], первично воз­никающий в результате активности мио­фасциальной триггерной точки, зало­женной в мышце, поднимающей лопат­ку, а также в задних шейных мышцах и в трапециевидной мышце. Если мио­фасциальные ТТ в грудинной части гру­дино-ключично-сосцевидной мышцы находятся в активном состоянии, они могут вызывать наклон головы в ту же сторону, как и в случае возникновения боли, обусловленной ТТ, при попытке удержать голову в вертикальном поло­жении [1]. Пациентам, страдающим миофасциальным болевым синдромом грудино-ключично-сосиевидной мыш­цы, часто ставят диагноз головной боли напряжения [34, 35, 39]. У больного мо­гут отмечаться потливость лба на сторо­не пораженной грудино-ключично-сос­цевидной мышцы, покраснение конъ­юнктивы и слезотечение, признаки ри­нита и заметного «птоза» (сужение глаз­ной щели). Нередко появляется туман­ное или сдвоенное видение предметов. Подробнее о распределении отраженной боли и сопутствующих симптомах мио­фасциальных триггерных точек грудино- ключично-сосцевидной мышцы см. раз­дел 1.

Хотя миофасциальные триггерные точки, находящиеся в грудино-ключич­но-сосцевидной мышце, редко вызыва­ют жалобы больного на ограничение подвижности шеи, такое ограничение наблюдается при максимальной рота­ции, сгибательно-разгибательных дви­жениях и может быть выявлено во время тщательного обследования больного.

Отраженная боль из грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышиы может возникать независимо от состоя­ния ключичной части [69]. Эта отражен­ная боль распространяется главным об­разом в область щеки, виска, орбиты (см. разд. 1 данной главы).

Отраженные вегетативные феномены, обусловленные миофасциальными триг­герными точками, расположенными в грудинной части грудино-ключично- сосиевидной мышцы, например слезоте­чение, зачастую в большей степени раз­дражают некоторых пациентов, чем соб­ственно отраженная боль. Кроме того, нечеткость зрения и расплывчатость ви­димых контуров, свидетельствующие о нарушении функции зрения, наиболее отчетливо проявляются при рассматри­вании контрастных параллельных ли­ний, например деталей подъемных жа­люзи. Сужение глазной шели представ­ляет собой характерный признак на сто­роне местонахождения активных триг­герных точек в грудинной части груди­но-ключично-сосцевидной мышцы.

В клинической картине трех главных симптомов, вызываемых миофасциаль­ными триггерными точками, располо­женными в ключичной части грудино- ключично-сосцевидной мышцы, может доминировать любой: головная боль в области лба; постуральное головокруже­ние или нарушение равновесия; нару­шение восприятия массы [281.

Головокружение является постураль­ным и возникает вследствие изменения нагрузки, приходящейся на мышцы. Чрезмерное разгибание шеи и чрезмер­ное растягивание мышцы, возникаю­щие, например, тогда, когда пациент ле­жит без подушки на твердом столе при рентгенографии или физикальном ос­мотре, могут спровоцировать внезапный приступ головокружения. Активные миофасциальные триггерные точки, рас­положенные в ключичной части мыш­цы, могут создавать предпосылку к раз­витию морской болезни или укачива­нию во время поездки в автомобиле. Пациенты могут жаловаться на «болезнь желудка» с тошнотой и отсутствием ап­петита. Ощущение головокружения мо­жет возникнуть ночью, когда больной переворачивается в постели, поэтому он пытается приспособиться поворачивать голову на подушке, не поднимая голо­вы. Днем временная потеря равновесия зачастую развивается вслед за быстрой ротацией головы и шеи. Во время ост­рой атаки такого типа постурального го­ловокружения у пациента неожиданно появляются серьезные затруднения с во­ждением автомобиля. Кроме того, в этот момент машина может очень резко из­менить направление, что нередко явля­ется неустановленным фактором в неко­торых дорожно-транспортных происше­ствиях [68[.

Потеря равновесия также может быть следствием длительного наклона головы в одну сторону, например, при удержа­нии телефонной трубки около уха или при изучении поведения птиц в естест­венных условиях с помощью бинокля. Нарушение проприоцептивного чувства, вызывающего постуральное головокру­жение, может вызывать более значи­тельные нарушения работоспособности, чем просто головную боль, исходящую из этой мышцы. Такие симптомы могут появиться в любой комбинации или же одновременно.

У небольшого числа больных отмеча­ется одностороннее нарушение слуха как следствие проявления активных триггерных точек, расположенных в ключичной части грудино-ключично- сосцевидной мышцы на этой же сторо­не. Причиной шума в ушах чаще служат миофасциальные триггерные точки не в грудино-ключично-сосцевидной мыш­це, а в глубоких частях жевательной мышцы.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Рис. 7.3. Правильное и неправильное поло­жение головы и шеи при чтении, лежа в по­стели.

а—правильное положение с адекватным освещением и эффективной поддержкой го­ловы; б—неправильное положение с не­адекватной поддержкой головы. В таком по­

ложении может произойти активирование миофасциальных триггерных точек, по­скольку грудино-ключично-сосцевидная мышца, особенно ее верхняя часть, нахо­дится в состоянии сокращения и испытывает перегрузку.

Поза или физическая деятельность, в результате которой произошла актива­ция миофасциальной триггерной точки, не скорригированные своевременно, могут обусловить длительное существо­вание ТТ. Кроме того, длительному су­ществованию ТТ, активированной вследствие острой или хронической пе­регрузки, способствуют многие струк­турные и системные факторы (см. гл. 4). При чрезмерном переднем наклоне го­ловы грудино-ключично-сосцевидная мышца укорачивается и миофасциаль­ные триггерные точки, заложенные в ней, активируются (или длительно су­ществуют). Другим постуральным ис­точником активации и длительного су­ществования этих миофасциальных триггерных точек является неправиль­ное положение тела пациента, сидящего продолжительное время неподвижно, с наклоном головы вперед или в сторону, например, при просмотре телепрограмм или во время разговора. Сон на двух по­душках (например, чтобы улучшить «дренаж воздушных синусов черепа») приводит к резкому сгибанию шеи, что неминуемо влечет за собой укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы и активацию миофасциальных триггер­ных точек. Если нужно приподнять го­лову, целесообразнее подложить что-ли-

бо под ножки головного конца кровати, чтобы наклонить раму, а не использо­вать лишнюю подушку (см. гл. 20).

Одним из наиболее частых источни­ков хронического постурального стрес­са, который может активировать и/или способствовать длительному существо­ванию миофасциальных триггерных то­чек, расположенных в грудино-ключич­но-сосцевидной мышце, служит дефор­мация или повреждение шеи, ограничи­вающее подвижность верхних конечно­стей и вызванная этим необходимость держать шею в неудобном положении, чтобы скомпенсировать данное наруше­ние. Другим источником длительного существования структурной неадекват­ности является, например, неравенство длины нижних конечностей или фено­мен «малого полутаза». Оба этих состоя­ния приводят к функциональному ско­лиозу и наклону верхнего плечевого пояса (см. рис. 48.9 и 48.10). Грудино- ключично-сосцевидная мышца в сочета­нии с лестничными мышцами чрезмер­но перегружается в результате попытки в течение длительного времени поддер­живать положение головы соответствен­но направлению взора, чтобы скомпен­сировать косое расположение оси верх­него плечевого пояса.

Кроме того, перегрузка грудино-клю­чично-сосцевидной мышцы возможна при тяжелом нарушении походки. Хро­мота в сторону несущей массу тела ниж­ней конечности и неадекватное отталки­вание в конце фазы остановки могут ак­тивировать миофасциальные триггерные точки в грудино-ключично-сосцевидной мышце (а таюк,, мышце, поднимающей лопатку, и лестничной мышце), так как эти мышцы очень сильно сокращаются во время рефлекторной попытки «по­мочь движению» и/или сохранить рав­новесие.

Триггерные точки грудино-ключич- но-сосцевидной мышцы могут активи­роваться или сохраняться в течение про­должительного периода времени в ре­зультате надавливания туго натянутой и очень плотной большой грудной мыш­цы (ключичная головка), когда послед­няя опускается вниз и вперед на ключи­цу, оказывая давление на ключичную часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При чтении в кровати в положении легкого поворота тела на бок (см. рис. 7.3, б) также может происходить активи­рование или создаваться условия для длительного существования миофасци­альных триггерных точек грудино-клю­чично-сосцевидной мышцы, так как эта мышца перегружается на одной стороне из-за необходимости выдерживать мак­симальную массу повернутой головы. Этого можно избежать, если переставить источник света (см. рис. 7.3, а). Гордая осанка с высоко приподнятым подбо­родком или наклон головы в попытке избежать отражения света от контакт­ных линз или стекол очков [67] или с целью улучшения слышимости при од­носторонней тугоухости представляют собой критические стрессовые факторы у некоторых больных.

Парадоксальное дыхание, хрониче­ский кашель, эмфизема или бронхиаль­ная астма могут обусловливать хрониче­скую перегрузку этих важных дополни­тельных дыхательных мышц. Острый приступ кашля во время заболевания верхних дыхательных путей может вы­звать активирование миофасциальных триггерных точек, расположенных в гру­дино-ключично-сосцевидных мышцах, и спровоцировать очень сильную голов­ную боль с каждым приступом кашля.

Перегрузка грудино-ключично-сосце­видной мышцы во время езды верхом на лошади объясняется необходимостью применения силы при натягивании во­жжей для удержания и управления жи­вотным. Давление, оказываемое на мио­фасциальные триггерные точки в шей­ных мышцах тугим воротником рубаш­ки или галстуком, может самым нега­тивным образом воздействовать на эти триггерные точки, вызывая отраженную боль.

Головная боль с похмелья

Головная боль ранним утром на фоне похмельного состояния, возникшая из- за чрезмерного употребления алкоголя, может представлять собой отраженную боль, возникшую из активированных миофасциальных триггерных точек, рас­положенных в грудино-ключично-сос­цевидных мышцах. Подобная головная боль с похмелья быстро устраняется пу­тем растягивания и охлаждения пора­женных мыши.

Головная боль после спинномозговой пункции

Истечение спинномозговой жидко­сти, иногда наблюдающееся после спин­номозговой пункции или миелографии, может вызывать раздражение структур ствола головного мозга и активировать миофасциальные триггерные точки гру­дино-ключично-сосцевидной мышцы [21]. Затем эти миофасциальные триг­герные точки могут сохраняться в тече­ние продолжительного периода времени и вызывать хроническую головную боль на протяжении многих недель, месяцев или даже лет. Подобную боль, вне зави­симости от продолжительности ее суще­ствования, можно устранить путем инактивации ответственных миофасци­альных триггерных точек.

Любой региональный фокус хрониче­ской инфекции, например синусит или абсцесс в области зуба, необходимо своевременно выявлять и устранять. Простой герпес (оральный), как и реци­дивирующая инфекция, может быть ус­тойчив к лечению и представлять собой длительно существующий вредный фак­тор, способствующий появлению мио­фасциальных триггерных точек в мыш­цах шеи и жевательных мышцах.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

В первую очередь необходимо обра­тить особое внимание на положение го­ловы и шеи больного (см. гл. 5, разд. В) и на величину объема подвижности. Так, у пациента с первичной головной болью вследствие активации миофасци­альных триггерных точек, расположен­ных в грудино-ключично-сосцевидной мышце, активный объем подвижности головы и шеи снижен незначительно. Активное сгибание может быть слегка ограниченным (расстояние между под­бородком и грудиной составляет шири­ну одного пальца). Вследствие значи­тельной болезненности миофасциаль­ных триггерных точек активная ротация головы в противоположную сторону уменьшена на 10°. Сократившаяся гру­дино-ключично-сосцевидная мышца, очевидно, рефлекторно сдерживается этими миофасциальными ТТ.

Когда исследование проводится в по­ложении больного стоя, можно заметить неравенство длины нижних конечно­стей. Если это неравенство меньше 6 мм (0,25 дюйма), плечо на стороне, проти­воположной укороченной нижней ко­нечности, обычно прогибается, в то вре­мя как при разнице в 1,2 см (0,5 дюйма) или больше плечо на стороне укорочен­ной ноги должно опуститься.

Признаки сопутствующих вегетатив­ных симптомов отмечаются в зонах от­раженной боли (см. разд. 1 данной гла­вы). У пациента с головокружением и нарушением равновесия вследствие на­личия миофасциальных триггерных то­чек в ключичной части грудино-клю­чично-сосцевидной мышцы не выявля­ют ни симптома Ромберга, ни нистагма. Вследствие миофасциального наруше­ния механизмов равновесия этого типа больной не в состоянии идти по прямой линии в направлении отмеченной точ­ки, на которой зафиксирован его взор. Следы шагов виляют из стороны в сто­рону и чаше в сторону активных мио­фасциальных триггерных точек, распо­ложенных в ключичной части грудино­ключично-сосцевидной мышцы.

Один больной, пользовавшийся сте­реофоническими наушниками, знал о резко выраженной тугоухости правого уха на той же стороне, на которой в гру­дино-ключично-сосцевидной мышце были выявлены активные триггерные точки. Он заметил, что при повороте лица вправо и опускании подбородка до надплечья (активное растягивание пора­женной грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне снижения слуха) слух восстанавливался практически до нормального состояния. Такая потеря слуха, очевидно, была вызвана рефлек­торным нарушением триггерной точкой напряжения мышцы, натягивающей ба­рабанную перепонку на этой же сто­роне.

Это можно продемонстрировать, если предметы одинаковой массы положить в руки больного с активными односто­ронними миофасциальными триггерны­ми точками в ключичной части груди­но-ключично-сосцевидной мышцы. Предмет, удерживаемый в руке на сто­роне поражения, ощущается как более легкий [28]. Разница в ощущении массы не заметна, если поражение грудино- ключично-сосцевидной мышцы мио­фасциальными триггерными точками двустороннее, как это часто и проис­ходит.

Центральные миофасциальные триг­герные точки грудинной части грудино­ключично-сосцевидной мышиы, ответ­ственные за «першение в горле» (отра­женная боль в горле во время глотания), дают положительный компрессионный тест для грудино-ключично-сосцевид- ной мышцы. Для проведения этого теста грудино-ключично-сосиевидную мышцу прочно удерживают с помощью пинцет- ного захвата, как при обследовании, а область болезненного ощущения при прикосновении обездвиживают проч­ным сдавлением брюшка этой мышцы в то время, когда больной делает глота­тельное движение [7]. Поверхностное надавливание также можно оказать на самую большую складку кожи, покры­вающей центральную часть мышцы, причем сдавливание кожи должно быть достаточно сильным и выполняться во время совершения больным глотатель­ных движений. Если миофасциальные триггерные точки действительно явля­ются ответственными за появление боли в горле и если мышца или кожа доста­точно напряжены, тогда глотание, как правило, становится безболезненным.

Больной может закашляться в ответ на прощупывание миофасциальной триггерной точки вблизи места прикре­пления мышцы к грудине. Жалобы на сухой, щекочущий кашель обязательно должны заставить врача обследовать па­циента на наличие в районе грудинного прикрепления грудино-ключично-сос­цевидных мышц миофасциальных триг­герных точек, ответственных за «ка­шель».

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Gerwin и соавт. [24] обнаружили, чо многие достоверные критерии, исполь­зуемые во время обследования больного на миофасциальные триггерные точки, включают обнаружение при пальпации уплотненного пучка мышечных воло­кон, выявление очаговой болезненности при дотрагивании к этому уплотненно­му пучку; наличие отраженной боли и воспроизведение у пациента симптома­тической боли. Выявление локальной судорожной реакции в ответ на пальпа­цию для многих мыши оказалось недос­товерным. Грудино-ключично-сосце­видная мышца не была подвергнута тес­тированию, но, по-видимому, является одной из наиболее доступных для иссле­дования мыши шеи и головы. Локаль­ная судорожная реакция, если таковая есть, представляет собой объективный и ценный критерий.

Для обследования грудино-ключич- но-сосцевидной мышиы больного сле­дует усадить в кресло (см. рис. 7.4, а) или уложить на спину (см. рис. 7.4, б). Эта мышца до некоторой степени мо­жет расслабиться, если наклонить голо­ву больного к плечу на стороне пораже­ния (см. рис. 7.4, б) и в случае необхо­димости несколько повернуть лицо в сторону от болезненной мышцы, кото­рая подлежит обследованию. Мышцу захватывают большим пальцем и ос­тальными пальцами кистей, отделяя ее от подлежащих структур шеи (см. рис. 7.6, в). В первую очередь мышцу обсле­дуют на уровне средней части ее брюш­ка, а затем переходят к глубокой и по­верхностной частям, стараясь обнару­жить уплотненные пучки мышечных во­локон [39[, глубокую болезненность при прикосновении и вызвать локальную судорожную реакцию. Щипковая паль­пация на уровне миофасциальной триг­герной точки позволяет наблюдать наи­более яркую локальную судорожную ре­акцию, которая может проявляться как легкое подергивание головы. Миофас­циальные триггерные точки могут рас­полагаться в непосредственной близо­сти к верхнему или нижнему прикреп­лению мышцы или на среднем уровне, где мышца делится на две части — клю­чичную и грудинную. Обе части долж­ны быть тщательно обследованы. Триг­герные точки в местах прикрепления проксимального и дистального концов мышцы в области сухожильно-мышеч­ных переходов наиболее демонстратив­но определяются с помощью поверхно­стной пальпации.

следование более глубоколежащей ключич­ной части в положении больного лежа на спине, при наклоне головы в ту же сторону, чтобы полностью расслабить мышцу и по­зволить пальцам врача проникнуть между мышцей и подлежащими структурами.

Рис. 7.4. Исследование груднно-ключично- сосцевидной мышцы наиболее эффективно при использовании пинцетной пальпации обеих ее частей и может выполняться в по­ложении пациента сидя или лежа на спине, а—исследование нижнего конца грудинной части в положении больного сидя; б—ис­

Ощущение покалывания кожи в об­

ласти нижней челюсти, являющееся ха­рактерной отраженной реакцией мио­фасциальных триггерных точек, распо­ложенных в подкожной мышце шеи, может быть непроизвольно вызвано пальпацией грудино-ключично-сосце- видной мышцы (см. рис. 13.1). Это, ско­рее всего, напугает пациента, особенно если не объяснить ему происхождение этого внезапно появившегося болезнен­ного ощущения.

Когда добавочный нерв (XI череп­ной нерв) проникает через грудино- ключично-сосцевидную мышцу по ходу его к трапециевидной мышце, миоген- ная кривошея вследствие стойкой кон­трактуры грудино-ключично-сосцевид­ной мышцы может вызвать парез тра­пециевидной мышцы на той же сторо­не (49].

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Признаки и симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точка­ми, расположенными в грудино-клю- чично-сосцевидной мышце, имитируют головную боль, головокружение, вызы­ваемое нарушениями вестибулярного аппарата, и атипичную лицевую неврал­гию. Симптомы проявления миофасци­альных триггерных точек следует отли­чать от болезни Меньера, болевого тика и врожденных заболеваний, например, спастической кривошеи.

Головную боль, обусловленную мио­фасциальными триггерными точками в грудино-ключично-сосцевидной мыш­це, зачастую путают с головной болью сосудистого происхождения или атипич­ной лицевой невралгией [69]. Боль, ис­ходящая из миофасциальных ТТ груди- но-ключично-сосцевидной мышцы, час­то имитирует истинную невралгию тройничного нерва, а также боль вслед­ствие артрита грудино-ключичного сус­тава [55]. В исследованиях головной бо­ли, исходящей из мышц шеи [34], про­веденных на 11 пациентах, показано, что у 91 % из них в грудино-ключично- сосцевидной мышце присутствовали миофасциальные ТТ, в значительной степени усугублявшие боль.

В отличие от болезни Меньера со­стояние, ассоциируемое с миофасциаль­ными ТТ в ключичной части грудино­ключично-сосцевидной мышцы, редко сопровождается тугоухостью. У пациен­та отмечают нормальный колориметри­ческий тест и отрицательный симптом Ромберга, диаметр зрачка в пределах нормы; отсутствуют нистагм или невро­логические дефициты. Нистагм и поло­жительный симптом Ромберга должны навести на мысль о неврологическом поражении. Сознание больного не нару­шается. Такие клинические проявления позволяют отличить миофасциальные синдромы от более серьезных состоя­ний, подобных болевым тикам, мосто­мозжечковым опухолям, внутрисосуди- стым повреждениям, воспалительным процессам во внутреннем ухе, кровоиз­лияниям в головной мозг (в области ва- ролиева моста), эпилепсии и болезни Меньера. Головокружение как симптом подразумевает неврологическое заболе­вание и сопровождается ощущением «верчения волчком» или «кружения предметов вокруг больного» [18]. Голо­вокружение обязательно должно отли­чаться от постурального головокруже­ния; последнее является неспецифиче­ским ощущением нарушения ориента­ции больного и описывается им как «плавание в голове». Нарушение равно­весия у пациента с миофасциальными триггерными точками может имитиро­вать атаксию.

Головокружение вследствие наруше­ния вестибулярного аппарата обязатель­но сопровождается нистагмом или дру­гими признаками нарушения вестибу­лярных функций. К невестибулярным источникам головокружения относятся наличие тугой серной пробки в слухо­вом проходе, которая сдавливает бара­банную перепонку и вызывает стеноз внутренней сонной артерии, диагности­руемый постукиванием над сонной ар­терией в области ее разветвления или несколько выше на шее; повышенное артериальное давление, внутричерепная аневризма, или опухоль, или синдром «обкрадывания» подключичной вены с реверсным кровотоком позвоночной ар­терии. Следует очень внимательно отне­стись к оценке головокружения у детей, которое может свидетельствовать о на­личии рассеянного склероза [42], быть результатом побочного действия хинина [73], следствием постуральной гипотен­зии при передозировке гипертензивных препаратов [75] или вследствие недоста­точности коры надпочечников, влеку­щей нарушение рефлекторной ортоста­тической реакции. Артериальное давле­ние у пациентов необходимо измерять в положении лежа на спине, сидя и стоя.

Гримасы на лице вследствие болевого тика четко дифференцируют это невро­логическое заболевание от атипичной лицевой невралгии и боли, вызываемой миофасциальными триггерными точка­ми, расположенными в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы [69].

Когда возникают вегетативные сим­птомы на почве миофасциальных триг­герных точек в грудинной части груди­но-ключично-сосцевидной МЫШЦЫ, то отсутствие миоза и энофтальма и нали­чие повышенного цилиоспинального (зрачково-кожный) рефлекса исключа­ют симптом Горнера. Симптомы со сто­роны глаз нужно дифференцировать также от паралича наружных глазных мышц и от конверсионной истерии.

Симптомы «тугоподвижности шеи» [41, 61, 67] на почве миофасциальных триггерных точек, которые развиваются в здоровых в целом мышцах шеи после детского возраста, легко отличить от врожденной кривошеи, которая характе­ризуется фиброзом и структурным уко­рочением одной грудино-ключично-сос- цевидной мышцы, возникшими в мла­денческом возрасте [33, 47]. Спастиче­ская, или пароксизмальная, кривошея является следствием клонического или тонического сокращения шейных мышц на почве органического заболевания и нарушения функции центральной нерв­ной системы, а не результатом конвер­сионной истерии, как можно предполо­жить по изменениям вызванных потен­циалов из ствола головного мозга и сле­дующих по слуховому нерву [19]. В од­ном исследовании наличие аномальных вызванных соматосенсорных потенциа­лов позволило предположить поврежде­ние базальных ганглиев или их связей с дополнительной двигательной областью [44]. При анализе биопсийного материа­ла, взятого из обеих частей грудино­ключично-сосцевидной мышцы у девя­ти детей с идиопатической кривошеей, были выявлены более значительно вы­раженные денервация и некроз ключич­ной части мышцы, чем грудинной [56]. Авторы предположили, что хронический спазм грудинной части грудино-клю­чично-сосцевидной мышцы, в которую добавочный нерв проникает до того, как достигнет ключичной части мышцы, обусловливает резко выраженное сдав­ление нерва и сосудов, обеспечивающих данную область. Это приводит к фо­кальной миопатии и некрозу ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Симптоматически идиопатическая кривошея прогрессирует в торсионную дистонию мышц шеи, и вовлеченные в патологический процесс мышцы стано­вятся гипертрофированными. Спазми- рованные мышцы при кривошее могут быть функционально угнетены путем незначительного надавливания сбоку на нижнюю челюсть той стороны, в кото­рую повернута голова. Дистонические движения головы приостанавливаются только во время сна. Клонические судо­роги встречаются, как правило, у боль­ных с истерией [6]. Спастическая криво­шея у младенцев [58] и кивание головой вследствие спазма мышц шеи [30] явля­ются самоограничивающимися состоя­ниями у младенцев и детей, проявляясь характерным наклоном головы вследст­вие обусловленного миофасциальными ТТ нарушения функции грудино-клю­чично-сосцевидной МЫШЦЫ.

Родственные триггерные точки

Когда миофасциальные триггерные точки располагаются в одной грудино­ключично-сосцевидной мышце, обыч­но они обнаруживаются и в контралате • ральной мышце. Миофасциальные ТТ появляются также и в лестничных мыш­цах, особенно если грудино-ключично­сосцевидная мышца находилась в пато­логическом состоянии в течение опреде­ленного периода времени, например в течение нескольких недель. Если рота­ция шеи затруднена, миофасциальные триггерные точки могут находиться в мышце, поднимающей лопатку, трапе­циевидной, лестничных и других мыш­цах шеи [61].

В аномальной грудинной мышце так­же могут появиться сателлитные триг­герные точки как следствие существова­ния первичных триггерных точек в ниж­нем конце грудинной части мышцы. Эти сателлитные триггерные точки гру­динной мышцы вызывают появление боли в глубине под грудиной, распро­страняясь через верхнюю область груд­ных мышц на верхнюю конечность с по­раженной стороны (см. гл. 44). В груд­ных мышцах в свою очередь может так­же возникнуть «набор» сателлитных триггерных точек. ТТ появятся в жева­тельных, височных мышцах, круговой мышце глаза и лобной мышце, посколь­ку и они находятся в зоне отраженной боли миофасциальных триггерных точек грудино-ключично-сосцевидной мыш­цы. Все перечисленные выше мышцы, так же как и болезненный височно- нижнечелюстной сустав, не будут реаги­ровать на лечение до тех пор, пока не удастся инактивировать ключевые триг­герные точки в грудино-ключично-сос­цевидной мышце. Hong [31] показал, что именно эти ТТ выполняют роль ключевых в отношении сателлитных ТТ, расположенных в височной, жеватель­ной и двубрюшной мышцах. Кроме то­го, он установил, что после инактива­ции ключевой триггерной точки сател­литные ТТ инактивируются без даль­нейшего лечения.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Для длительного избавления пациен­та от проявлений миофасциальных триггерных точек необходимо скорриги- ровать любые механические длительно существующие вредные факторы, на­пример нарушения осанки (переднее

Рис. 7.5. Положение больного и направле­ния нанесения струи хладагента (стрелки) при обработке обеих частей правой грудино­ключично-сосцевидной мышцы, а—положение головы и шеи больного при охлаждении и растягивании ключичной час­ти, б—начальное положение больного при охлаждении и растягивании грудинной час­ти; в—вторая фаза освобождения правой грудинной части от миофасциальных ТТ за­вершается обработкой хладагентом зоны

отраженной боли в положении поворота го­ловы на 90°, лицо опущено вниз. Глаза больного можно защитить марлевой повяз­кой или тампоном; можно также просить больного зажмурить глаза. Если пациент страдает астмой или другими респиратор­ными заболеваниями, адыхание паров охла­ждающей жидкости недопустимо, и ее рас­пыление следует производить только при выдохе больного.

положение головы, округленные кпере­ди плечи) (см. гл. 5 и 41, разд. В).

Чтобы избавиться от миофасциаль­ных триггерных точек, расположенных в грудино-ключично-сосцевидной мыш­це, рекомендуется применение хлад­агента с последующим растягиванием больной мышцы. Пациента усаживают в удобное кресло с подлокотниками, под поясничную область подкладывают опо­ру. Пальцами обеих кистей пациент должен захватить сиденье кресла или подсунуть их под нижнюю поверхность бедер. Если имеется феномен «малого полутаза», его следует скорригировать, приподняв малую половину таза. Для этого на стороне недоразвития или ат­рофии ягодичных мышц под седалищ­ный бугор подкладывают подушечку или стопку газет (см. рис. 48.10, г). За­няв правильное положение в кресле, па­циент должен полностью расслабиться. Если миофасциальные триггерные точ­ки обнаружены во многих мышцах шеи, то инактивации с применением метода охлаждения и растягивания в первую очередь подлежат ТТ, расположенные в трапециевидной мышце и мышце, под­нимающей лопатку (см. рис. 6.9—6.11 и рис. 19.5). Это позволит обеспечить дос­таточный объем ротации головы и шеи для последующего полного пассивного растягивания грудинной части грудино- ключично-сосцевидной мышцы. Воз­можно, понадобится чередовать воздей­ствие на ключичную часть грудино-клю­чично-сосцевидной мышцы и лестнич­ные мышцы, для того чтобы добиться полного объема подвижности обеих мышц. Чтобы помочь пациенту рассла­бить шейные мышцы, его голова может покоиться на руке или на груди врача. Пациента следует уговорить полностью расслабиться, откинув голову на грудь врача, и следить, чтобы дыхание было диафрагмальным, медленным и глубо­ким, что также способствует релакса­ции.

Ключичную часть грудино-ключично­сосцевидной мышцы постепенно осво­бождают, управляя положением головы. Ее направляют кзади, на непораженную сторону, и ротируют так, чтобы лицо поворачивалось также в сторону здоро­вой половины тела (см. рис. 7.5, а и (78)). Непосредственно перед выполне­нием этого движения и во время него параллельными полосами распыляют хладагент или осуществляют охлаждение поверхностных тканей с помощью паке­тов со льдом — от места нижнего при­крепления грудино-ключично-сосцевид­ной мышцы в области ключицы вверх до места ее прикрепления к сосцевидно­му отростку височной кости и по всей затылочной кости. Распыление произво­дят взмахами руки с баллончиком, струя жидкости направляется позади ушной раковины, следуя на лоб, чтобы захва­тить все зоны отраженной боли (см. рис.

7.5, а и (68)). Необходимо добиться пол­ного расслабления мышцы. Освобожде­ние мышцы усиливается благодаря постизометрической релаксации в ком­бинации с координированным диафраг­мальным дыханием так, чтобы релакса­ция возникала на выдохе, который сле­дует за использованием перемежающе­гося охлаждения (см. разд. 14 этой главы).

Если отраженную боль, возникаю­щую в глубине слухового прохода, не удается устранить каким-либо иным способом, одним взмахом руки хлада­гент нужно распылить поперек слухово­го прохода и внутрь него, заблаговре­менно предупредив об этом больного. Эта процедура может ошеломить боль­ного, и ее ни в коем случае нельзя вы­полнять внезапно, не предупредив па­циента. В 1902 г. Politzer (51) рекомен­довал кратковременное распыление этилхлорида (хлорэтил) в области бара­банной перепонки для снятия боли в начальной стадии развития острого среднего отита.

Болезненность при прикосновении к грудинной части грудино-ключично-сос- цевидной мышцы устраняют с помощью осторожного распыления хладагента вверх по поверхности кожных покровов шеи (см. рис. 7.5, б) параллельно с неж­ной ротацией головы в эту же сторону. Как только поворот головы завершен, медленно и осторожно поворачивают подбородок вниз, в сторону акромиона (см. рис. 7.5, в), причем струя охлаж­дающей жидкости направляется вверх по поверхности головы позади ушной раковины. Такое движение головы при­поднимает затылок и сосцевидный от­росток височной кости вверх и позволя­ет максимально растянуть мышцу (см.рис. 7.5, в). Во время растягивания грудинной части полосы охлаждающего аэрозоля направляют вверх от грудинно­го прикрепления, вокруг шеи, обраба­тывая мышцу в зоне сосцевидного отро­стка и затылочной кости. Каждый пово­рот головы четко координируют с нане­сением полос хладагента, так чтобы ох­лаждение опережало поворот головы и обеспечивало доступ к поверхности ко­жи шеи при повороте головы. Дополни­тельно обрабатывают область щеки и зо­ны отраженной боли на лбу. Врачу нель­зя забывать о том, что струя хладагента не должна попасть в глаза, поэтому па­циента просят закрыть глаза, а струю направляют соответствующим образом. В качестве меры предосторожности гла­за можно прикрыть марлевым тампо­ном. Хотя попадание хладагента на конъюнктиву не вызывает непосредст­венного повреждения глаз, это довольно болезненно и может принести пациенту несколько неприятных минут. Сокраще­ние-расслабление и координированное дыхание представляют собой ценный комбинированный способ избавления от проявлений миофасциальных триг­герных точек.

При работе с грудино-ключично-сос­цевидной мышцей очень важно, чтобы хладагентом была обработана вся зона отраженной боли этой мышцы, а не только та область, где испытывает отра­женную боль данный пациент.

Если одновременно производить ох­лаждение и растягивание грудино-клю­чично-сосцевидной мышцы врачу не удается, можно первоначально выпол­нить охлаждение мышиы, а затем ис­пользовать обе кисти для ее удлинения: одной кистью обеспечивать стабилиза­цию, а другой — осуществлять движения головы.

Удерживать голову в положении рота­ции с максимальным растягиванием мышцы следует не долее нескольких се­кунд. При таком положении может про­изойти пережатие атеросклеротической позвоночной артерии на уровне основа­ния черепа и, если удерживать голову в таком положении в течение продолжи­тельного периода времени, возможны нарушения зрения и головокружение.

Грудино-ключично-сосцевидная мыш­ца обладает склонностью к довольно выраженной болезненности при прикос­новении, но нежное и продолжительное бимануальное освобождение путем на­давливания на миофасциальную триг­герную точку (см. гл. 3, разд. 12) может также оказаться эффективным. Lewit ре­комендовал освобождение от миофасци­альных триггерных точек путем исполь­зования массы конечности, о чем сооб­щается в раздел 14, посвященном про­грамме самолечения больного в домаш­них условиях. Этот метод можно реко­мендовать пациенту как часть первона­чального лечения.

Способ избавления от проявлений миофасциальных триггерных точек в равной степени пригоден как для пра­вой, так и для левой грудино-ключично­сосцевидной мышцы. Увеличение диа­пазона подвижности и ротации головы, достигаемое путем освобождения одной грудино-ключично-сосцевидной мыш­цы, вполне вероятно, вызовет усиление судорожного реактивного состояния в укороченной контралатеральной мыш­це. Это может спровоцировать боль и головокружение, вызванные активаци­ей латентных миофасциальных триггер­ных точек вследствие непривычного укорочения данной мышцы. В таком случае охлаждению необходимо под­вергнуть область грудины, большой и малой грудных мышц. Если этого не сделать, пальпация или лечение резко раздраженных групп миофасциальных точек, расположенных в грудино-клю­чично-сосцевидных мышцах, могут при­вести к активированию существующих латентных миофасциальных триггерных точек в грудинной и грудных мышцах и в течение нескольких минут или часов вызовет атаку резчайшей боли в груди.

После охлаждения и растягивания мышцы полезно применить влажное го­рячее укутывание, завершающее проце­дуру. Затем начинается наиболее важ­ный этап — активные, но медленные движения головы назад и вперед, от полного укорочения МЫШЦЫ до полного ее удлинения по 3 раза для каждой нож­ки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Если освобождение не было достиг­нуто или после охлаждения и растягива­ния грудино-ключично-сосцевидной мышцы напряжение сохраняется, анало­гичному воздействию (освобождение от миофасциальных триггерных точек пу­тем распыления хладагента и растягива­ния, а также постизометрической релак­сации или надавливание на триггерные точки) подвергают напряженную боль­шую грудную мышцу (особенно клю­чичную часть).

Когда миофасциальные триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы являются чрезмерно возбужден­ными во время острой посттравматиче- ской стадии, мышцы необходимо осво­бодить от нагрузки путем иммобилиза­ции; для поддержки подбородка можно использовать пластиковый воротник. Можно также использовать мягкий во­ротник, не мешающий пациенту пово­рачивать голову.

стной) части; б—средняя область ключич­ной (более глубоко расположенной) части; в— схема обкалывания (на поперечном сре­зе), на уровне IV шейного позвонка. Опера­тор захватил обе части мышцы, используя щипковую пальпацию, и отталкивает мышцу кнаружи от подлежащих нейрососудистых структур.

Рис. 7.6. Обкалывание центральных триг­герных точек правой грудино-ключично-сос­цевидной мышцы, при котором раствор ме­стного анестетика вводят в середину мы­шечного брюшка, в положении больного ле­жа на спине, голова при этом наклонена в сторону пораженной мышцы, а—средняя область грудинной (поверхно­

Миофасциальные триггерные точки у детей чаще всего остаются без внима­ния, если только опытный врач не пы­тается выявить именно их. Afimos (I ] со­общил о пяти обследованных им паци­ентах (одним из которых был 7-летний ребенок), которые предъявляли жалобы на внезапно возникшую боль при на­клоне головы в ту сторону, где в грудин­ной части грудино-ключично-сосцевид­ной мышиы располагалась миофасци­альная триггерная точка. Все симптомы были полностью устранены после растя­гивания и охлаждения мышцы с после­дующим самостоятельным выполнением пациентами физических упражнений на растягивание мышц.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

После обкалывания миофасциальных триггерных точек в грудино-ключично­сосцевидной мышие пациенты гораздо чаше предъявляют жалобы на головную боль и значительную болезненность, чем это наблюдается при манипуляциях на других мышцах, возможно, потому, что, во-первых, в данной мышце, как правило, присутствует множество триг­герных точек, часть из которых остает­ся активными, несмотря на проводимое лечение; во-вторых, из-за сильного ве­гетативного влияния этих ТТ. Обкалы­вание миофасциальных ТТ следует предпринимать лишь после достижения максимального результата от растягива­ния и охлаждения мышцы и благодаря иным, способам воздействия на мио­фасциальные триггерные точки. Если пациенту предстоит какое-либо путеше­ствие или возникает необходимость сразу же после лечебных процедур включиться в активную деятельность, целесообразно ограничиться охлажде­нием и растягиванием мышцы, не при­бегая к обкалыванию миофасциальной триггерной точки. Следует заметить, что во время одного визита к врачу можно обкалывать мышцу только на одной стороне. Любые триггерные точ­ки, расположенные в контралатераль­ной мышце, должны подвергаться обка­лыванию только после того, как стих­нет реакция на предшествующее обка­лывание, и если эта процедура была эффективной.

Для обкалывания любой из частей грудино-ключично-сосцевидной МЫШЦЫ (см. рис. 7.6, а и 7.6, б) больного укла­дывают в положение лежа на спине. Чтобы мышца расслабилась, ухо нужно наклонить к плечу пораженной сторо­ны, лицо при этом слегка повернуто вверх и в противоположную сторону; подушку укладывают под плечевой сус­тав на пораженной стороне, чтобы при­поднять грудную клетку и позволить расслабиться грудино-ключично-сосце­видной мышце. Чтобы обколоть более глубоко расположенную ключичную часть (см. рис. 7.6, б), всю мышцу сле­дует захватить между I и остальными пальцами кисти врача, несколько при­поднимая над проходящими здесь кро­веносными сосудами, нервами и лест­ничными мышцами (см. рис. 7.6, в).

Положение наружной яремной вены определяют, прижав ее пальцами к клю­чице. После того как проведено обкалы­вание средней части грудино-ключично­сосцевидной мышцы, вену можно сдви­нуть пальцем либо внутрь, либо кнару­жи, чтобы избежать прокалывания ее (см. рис. 20.8, а).

Для обкалывания выбирают инъекци­онную иглу размера 22—27 (предпочти­тельно размера 25) длиной 3,8 см (1,5 дюйма). Прокол иглой миофасциальной триггерной точки в области максималь­ной болезненности при прикосновении подтверждается появлением локальной судорожной реакции и/или отраженной боли. Посредством единственного вкола кончика иглы в кожу можно выполнить множественное длительное введение 1— 2 мл 0,5 % раствора новокаина, пока боль и локальная судорожная реакция не перестанут возникать при проведении зондирования кончиком иглы (38, 64]. Hong (31) описал такую же, но более ис­кусную технику введения и извлечения инъекционной иглы («fast in, fast out»), весьма эффективную и в меньшей степе­ни вызывающую повреждение мышцы во время выполнения обкалывания. За­тем, пока игла еще находится в подкож­ной клетчатке, мышцу прощупывают для выявления оставшихся уплотненных пучков мышечных волокон, еше таящих в себе миофасциальные триггерные точ­ки и поэтому остающихся болезненны­ми и способными порождать локальные судорожные реакции. При обнаружении таких триггерных точек дальнейшее зон­дирование кончиком иглы обязательно инактивирует их. Как правило, в первую очередь инактивируют миофасциальные триггерные точки, расположенные в по­верхностной, медиальной грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 7.6, а), а затем в более глубокой и латеральной ключичной час­ти (см. рис. 7.6, б). Равноценный способ обкалывания грудино-ключично-сосце­видной мышцы описан и проиллюстри­рован Rachlin (52].

Научные исследования (32] показали, что «сухое» прокалывание триггерной точки может быть столь же эффектив­ным, как и обкалывание лидокаином, но все-таки вызывает большую постинъ- екционную болезненность. Поскольку грудино-ключично-сосцевидная мышца достаточно остро реагирует на диском­форт, причиняемый в процессе лечения триггерных точек, «сухое» прокалывание ее ТТ не рекомендуется.

Гемостаз в месте обкалывания триг­герных точек осуществляется с помо­щью компрессии мышц между пальцами врача во время выполнения обкалывания и после него; это помогает избежать кро­вотечения. Экхимозы уродуют поверх­ность кожных покровов и увеличивают болезненность после окончания обкалы­вания. Если пациент является активным курильщиком или находится в зоне из­быточного содержания в воздухе табач­ного дыма, ему необходимо добавлять в пишу аскорбиновую кислоту 3 раза в день по 500 мг на’каждый прием по крайней мере в течение трех дней до выполнения процедуры обкалывания. Пациенту следует рекомендовать ни в коем случае не находиться в атмосфере курящих лиц и полностью отказываться от курения табака.

После завершения процесса обкалы­вания миофасциальной триггерной точ­ки целесообразно использовать пакет или влажное горячее укутывание по всей поверхности обколотой мышцы, причем сделать это необходимо сразу же, пока больной лежит на подвергшей­ся обработке стороне, подложив подуш­ку между головой и надплечьем, чтобы приподнять подбородок и расположить грудино-ключично-сосцевидную мышцу в нейтральном положении (см. рис. 7.7, в). Спустя несколько минут после влаж­ного горячего укутывания мышцу снова проверяют на болезненность при при­косновении и локальную судорожную реакцию. Далее мышцу подвергают ох­лаждению и растягивают так, как это показано на рис. 7.5. Если очаговая бо­лезненность при прикосновении в мыш­це сохраняется, применяют способ из­бавления от миофасциальной триггер­ной точки путем надавливания на нее в мышце, которая была несколько уже растянута при инактивации резидуаль­ных триггерных точек во время предва­рительного местного обезболивания тканей раствором новокаина.

Пациенту следует объяснить, как на­нести наименьший урон необколотой контралатеральной грудино-ключично- сосцевидной мышце, приподнимая ее, чтоб затем оторвать от подушки, нахо­дясь в положении лежа на спине. По­вернув лицо в ту сторону, на которой выполнялось обкалывание, можно осла­бить растягивание недавно обработан­ной мышцы, пока полностью не исчез­нет болезненность после процедуры, что может потребовать нескольких дней.

После лечения пациенту желательно пользоваться мягким воротником, но­сить который нужно свободно, не до­пуская сдавления шеи. Воротник дол­жен поддерживать голову и сдерживать внезапные ротационные движения и бо­ковую подвижность в шейном отделе во время поездки в автомашине в качестве пассажира. С другой стороны, между головой пациента и окном автомобиля можно положить подушку, которая бу­дет поддерживать голову сбоку и даст возможность грудино-ключично-сосце- видной мышие успокоиться и отдох­нуть.

Прибыв домой после лечения, паци­ент должен лечь в постель, расслабить­ся, сделать горячее влажное укутывание (можно использовать грелку) и отдох­нуть в комфортных условиях. На ночь тоже желательно сделать влажное теп­лое обертывание. Уменьшить постинъ- еюшонную болезненность помогут сла­бые обезболивающие препараты, напри­мер парацетамол, по 2 таблетки (0,325 г каждая) 2—3 раза в день. Грубой и очень тяжелой физической нагрузки в течение нескольких дней следует избе­гать. В случае необходимости можно, соблюдая перечисленные выше меры предосторожности, предпринять обка­лывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в контралате­ральной грудино-ключично-сосцевид­ной мышце.

Иногда во время выполнения проце­дуры обкалывания миофасциальных триггерных точек в средней части груди­но-ключично-сосцевидной мышцы или несколько выше пациент может ощутить онемение лица, распространяющееся в более глубокие подкожные ткани. Могут также возникнуть незначительная боль при прикосновении, жар или, наоборот, ощущение холода в углу рта, а также ко­лющая боль в этом месте или по всей нижней челюсти, шее и ушной ракови­не. Подобные симптомы иногда являют­ся следствием инфильтрирования ново­каином заднего ствола большого ушного нерва, который делает петлю вокруг гру­дино-ключично-сосцевидной мышцы (2]. Если этот нерв блокировать 0,5 % раствором новокаина, то ощущение онемения изчезает через 15—20 мин, по­скольку заканчивается местный обезбо­ливающий эффект.

Рис. 7.7. Положение подушки под головой больного, способствующее уменьшению проявлений миофасциального болевого син­дрома в грудино-ключично-сосцевидной мышце.

а —правильное положение, когда больной лежит на спине, а углы подушки находятся между подбородком и плечевыми сустава­ми; б—неправильное положение, когда, ле­жа на спине, больной укладывает голову на

подушку, находящуюся под плечевыми сус­тавами; в—правильное положение: боль­ной лежит на боку, подушка находится меж­ду головой и плечевым суставом; г— непра­вильное положение: больной лежит на боку, подбородок покоится в углублении плечево­го сустава, а подушка располагается под плечевым суставом; при этом грудино-клю­чично-сосцевидная и лестничная мышцы на­ходятся в состоянии укорочения.

Необходимость в инфильтрации мио­фасциальной триггерной точки в месте прикрепления нижнего конца ключич­ной части мышцы возникает редко, по­скольку это сухожильно-мышечный пе­реход, а болезненность при прикоснове­нии, скорее всего, является признаком энтезита, вторичного по отношению к триггерным точкам в среднем секторе ее брюшка, которые должны быть инакти­вированы. Если эту часть мышцы под­вергают обкалыванию, следует иметь в виду, что в данном месте ТТ располага­ется над верхушкой легкого, и поэтому при проведении обкалывания следует проявлять особую осторожность, чтобы не проколоть легкое и не вызвать ост­рый пневмоторакс.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Предупреждение постурального растяжения

Чрезмерно выраженное переднее по­ложение головы обязательно должно быть исправлено (см. гл. 5 и 41, разд. В). Голову нужно удерживать прямо, не смещая ее вперед, например, в положе­нии сидя или стоя. Чтобы стоять пра­вильно, необходимо переместить массу тела с пяток на область подъема свода стопы, несколько смещая центр тяжести кпереди от голеностопного сустава. Ру­ки и плечи должны свисать легко и сво­бодно.

Следует проверить кресло, в котором сидит пациент: может потребоваться удалить подголовник, вынуждающий го­лову постоянно находиться в положении переднего наклона. Нередко необходима подушка, подкладываемая под область поясницы, чтобы поддерживать пояс­ничный лордоз, который способствует удержанию вертикальной позы. Конеч­но, потребуется скорригировать близо­рукость, поскольку она провоцирует пе­реднее положение головы, при котором грудино-ключично-сосцевидные мыш­цы длительно находятся в укороченном состоянии.

Пациент, у которого в грудино-клю­чично-сосцевидной мышце выявлены миофасциальные триггерные точки, не должен сидеть, резко повернув голову в какую-либо сторону, в течение продол­жительного периода времени; когда те­ло находится в таком положении, воз­никают многочисленные проблемы с шейными мышцами. Мы даем следую­щую рекомендацию: если нужно смот­реть прямо в лицо собеседнику во вре­мя важного разговора или в течение длительного времени просматривать те­лепрограммы, нужно разворачиваться всем телом, а не поворачивать только голову.

Больной, обладающий триггерными точками в грудино-ключично-сосцевид­ной мышце, должен правильно подни­мать голову в положении лежа на спи­не, чтобы повернуть ее и не вызвать перегрузку больной мышцы, научив­шись использовать противоположную, менее болезненную грудино-ключично­сосцевидную мышцу. При этом нужно либо приподнимать голову очень осто­рожно, либо поддерживать ее обеими руками. В равной степени больной мо­жет слегка повернуть голову при вы­полнении приседаний. Когда больной постоянно крутится в постели по но­чам, ему приходится поворачивать го­лову на подушке, не поднимая ее. Из- за поражения обеих грудино-ключич­но-сосцевидных мышц больной зачас­тую вынужден «соскальзывать» с посте­ли в положении ничком, избегая пере­грузки передних мышц шеи с обеих сторон.

Маленькая подушечка, положенная под шею, обеспечивает поддержание нормального или умеренного шейного лордоза, а боковая подушечка ограничи­вает ротацию головы и предотвращает ее боковой наклон. Следует «подпихивать» углы подушки между плечом и подбо­родком (см. рис. 7.7, а, б), но не под плечи (см. рис. 7.7, б, г). В последнем случае положение головы больного на подушке обусловливает пролонгирован­ное укорочение передних мышц шеи во время сна.

Мышцы, поддерживающие голову, значительно перегружаются, если при­кроватная лампа находится по одну сто­рону кровати (см. рис. 7.3, б). Источник света должен располагаться прямо над головой индивида, на прикроватной доске, на стене или свешиваясь с по­толка.

Телефонную трубку необходимо удер­живать в руке, но ни в коем случае не между плечом и ухом. Если телефонный разговор затянулся, то через определен­ные интервалы времени трубку жела­тельно переложить в другую руку (но не подносить к другому уху): это позволит несколько изменить положение головы. В случае необходимости вести частые и длительные телефонные переговоры це­лесообразно прибегать к помощи разго­ворного устройства (громкая связь) или пользоваться наушниками вместо теле­фонной трубки.

Занимаясь плаванием, пациент с миофасциальными триггерными точка­ми в грудино-ключично-сосцевидной мышце должен избегать стиля кроль, поскольку для того, чтобы сделать вдох, постоянно требуется поворачивать голо­ву, например, в сторону, противополож­ную той, на которой находится пора­женная мышца, при этом мышца сильно сокращается в положении укорочения. Не следует также длительное время пре­бывать в позе с разогнутой шеей (разги- бательное положение головы) во время работы, в частности при покраске стен и потолка.

Больной не должен выполнять физи­ческие упражнения на вращение голо­вой, поскольку такие упражнения могут вызывать перерастягивание пораженных мышц.

Компенсация асимметрии тела

Неравенство длины нижних конечно­стей и феномен «малого полутаза», обу­словливающие наклон оси верхнего пле­чевого пояса, обязательно должны быть исправлены путем соответствующей ни­велировки и приподнимания укорочен­ной конечности (см. гл. 4; рис. 48.9 и 48.10).

Правильный выбор подушки для сна

По ночам грудино-ключично-сосце­видная мышца особенно чувствительна к вибрации, вызываемой подушкой, на­битой вспененным материалом или дру­гими видами синтетических полимер­ных материалов, нередко рекомендуе­мых врачами, чтобы исключать воздей­ствие перьевых аллергенов. В настоящее время разработано большое количество неаллергенных пластиковых наполните­лей. После успешного лечения миофас­циальных ТТ в грудино-ключично-сос- цевидных мышцах симптомы могут ре­цидивировать в результате реактивации триггерных точек, если больной снова спит на неподходящей подушке. Пра­вильно подобранную, удобную подушку необходимо брать с собой во все путе­шествия.

Надавливание, приходящееся на гру­дино-ключично-сосцевидную мышцу, и активация ее миофасциальных триггер­ных точек могут быть вызваны очень тесным воротником рубашки. При об­следовании пациента врач обязательно должен поместить палец за воротник ру­башки больного, чтобы проверить, на­сколько сдавлена шея не только тогда, когда больной смотрит прямо перед со­бой, но также при повороте головы, по­скольку при этом может увеличиваться поперечный диаметр шеи, окруженной воротником. Не следует также слишком сильно утягивать галстук.

Исключение хронической инфекции

Необходимо своевременно выявлять и устранять любые источники хрониче­ской инфекции или инвазии (см. гл. 4).

Комплекс предназначенных для вы­полнения больным в домашних услови­ях физических упражнений или оздоро­вительных процедур должен включать наклоны головы, при этом надо старать­ся прижать ухо к надплечью в положе­нии лежа на спине (см. рис. 20.14). При выполнении растягивающих физических упражнений для устранения миофасци­альных триггерных точек в грудных мышцах больным, у которых миофасци­альные ТТ присутствуют и в грудино- ключично-сосцевидной мышце, не сле­дует выполнять наклоны головы вперед. При взгляде вниз длинник грудино­ключично-сосцевидной мышцы укора­чивается, что обусловливает активацию миофасциальных триггерных точек в этой мышце.

Дыхание должно быть глубоким, пра­вильным и координированным за счет как экскурсий грудной клетки, так и диафрагмы; парадоксальное дыхание крайне нежелательно (см. рис. 20.15 и гл. 45). Для выработки правильного диа­фрагмального дыхания разработана про­грамма специальных упражнений.

Lewit [40) показал и описал способ постизометрической релаксации с помо­щью использования силы тяжести, при­годный для выполнения в домашних ус­ловиях для освобождения от миофасци­альных триггерных точек в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В положении лежа на спине во время отдыха больной удерживает голо­ву на краю стола или поворачивает лицо в одну сторону, подбородок поддержи­вается на краю стола, работая как центр вращения или равновесия. Больной смотрит вверх и делает глубокий мед­ленный вдох с помощью диафрагмы (брюшное дыхание). Это несколько ак­тивирует наиболее высоко расположен­ные части грудино-ключично-сосцевид­ной мышцы. Во время медленного вы­доха больной смотрит вниз и расслабля­ется, позволяя голове слегка опускаться, удлиняя грудино-ключично-сосцевид­ные мышцы с каждым актом дыхания.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ, ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Общая организация лечения больных с миофасциальными триггерными точ­ками в грудино-ключично-сосцевидных мышцах была подробно представлена в соответствующих историях болезни [63, 69, 71, 74].

1. Aftimos S: Myofascial pain in children. N Z Med J 102(874):440-44l, 1989.

2. Alberti PW: The greater auricular nerve. Arch Otolaryngol 76:422—424, 1962.

3. Baker B: The muscle trigger: evidence of overload injury. / Neurol Orthop Med Surg 7:35-43, 1986.

4. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 426, 466, 467).

5. Bates T: Myofascial pain. Chapter 14 In: Ambulatory Pediatrics II. Personal Health Care of Children in the Office. Edited by Green M, Haggerty RJ. W. B. Saunders, Philadelphia, 1977 (pp. 147-148).

6. Brain WR, Walton JN: Brain’s Diseases of the Nervous System. Ed. 7. Oxford Universi­ty Press, New York, 1969 (pp. 517, 541— 543).

7. Brody SI: Sore throat of myofascial origin. Milit Med 1299-19, 1964.

8. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skill. Charles C. Thomas, Springfield, 111., 1967.

9. Brondo K, Dahl HA, Teig E, et al.: The hu­man posterior cricoarytenoid (PCA) muscle and diaphragm. Acta Otolaryngol (Stockh) /02:474—481, 1986.

10. Brudny J, Grynbaum BB, Korein J: Spas­modic torticollis: treatment of feedback dis­play of the EMG. Arch Phys Med Rehabil 55:403—408, 1974.

11. Campbell EM: Accessoty muscles, Chapter

9. In: The Respiratory Muscles, Mechanics and Neutral Control. Ed. 2. Edited by Campbell EM, Agostoni E, Davis JN. W. B. Saunders, 1970 (pp. 183-186).

12. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 457, 1189, 1205).

13. Clemente CD: Anatomy, Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 576).

14. Ibid. (Figs. 578, 579).

15. Ibid. (Figs. 583-585).

16. Cohen LA: Body orientation and motor co­ordination in animals with impaired neck sensation. Fed Proc 18:28, 1959.

17. Cohen LA: Role of eye and neck proprio­ceptive mechanisms in body orientation and motor coordination. / Neurophysiol 24:1 — 11, 1961.

18. Denny-Brown DE: Neurologic aspects of vertigo. N Engl J Med 241:144, 1949.

19. Drake ME Jr: Brain-stem auditory-evoked potentials in spasmodic torticollis [Ab­stract], Arch Neurol 45(2).’174—175, 1988.

20. Duchenne GB: Physiology of Motion, trans­lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p. 479).

21. Dunteman E, Turner S, Swarm R: Pseudo- spinal headache. Reg Anesth 21(4):358—360, 1996.

22. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (p. 236).

23. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross- Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 12-19, 23-31).

24. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69.65—73, 1997.

25. Good MG: Senile vertigo caused by curable cervical myopathy. J Am GeriatrSoc 5.662— 667, 1957.

26. Goss CM: Gray’s Anatomy. Ed. 29. Lea & Febiger, Philadelphia, 1973 (pp. 944, 945).

27. Gutstein M: Diagnosis and treatment of muscular rheumatism. Br J Phys Med /.■302-321, 1938 (p. 311).

28. Halpem L: Biological significance of head posture in unilateral disequilibrium. Arch Neurol Psychiatr 72:160—180, 1954 (Case 3).

29. Hayward R: Observations on the innerva­tion of the stemomastoid muscle. / Neurol Neumsurg Psychiatry 49(8)951—953, 1986.

30. Hoefnagel D, Biery B: Spasmus nutans. Dev Med Child Neurol 10:32-35, 1968.

31. Hong CZ: Considerations and recommen­dations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29—59, 1994.

32. Hong CZ: Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the im­portance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 73:256-263, 1994.

33. Horton CE, Crawford HH, Adamson JE, et al.: Torticollis, South Med J 60.953—958, 1967.

34. Jaeger B: Are «cervicogenic» headaches due to myofascial pain and cervical spine dys­function? Cephalalgia 9:157—164, 1989.

35. Jaeger B: Differential diagnosis and man­agement of craniofacial pain. Chapter 11. In: Endodontics. Ed. 4. Edited by Ingle Jl, Bakland LK. Williams & Wilkins, Balti­more, 1994 (pp. 550—607).

36. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anato­my of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 80, 81, 344).

37. Kellgren JH: Deep pain sensibility. Lancet /943-949, 1949.

38. Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970 (pp. 97, 104, 105).

39. Lange M: Die Muskelharten (Myogelosen). J. F. Lehmanns, Miinchen, 1931 (pp. 88, 89, Fig. 30).

40. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili­tation of the Locomotor System. Ed. 2. But­terworth Heinemann, Oxford, 1991 (P- 197).

41. Llewellyn U, Jones AB: Fibrositis. Rebman, New York, 1915 (pp. 201, 203).

42. Long С, II: Myofascial pain syndromes: Part II — Syndromes of the head, neck, and shoulder girdle. Henry Ford Hosp Med Bull 4:22-28, 1956 (pp. 23).

43. Marbach JJ: Arthritis of the temporoman­dibular joints. Am Fam Physician 19:131— 139, 1979 (Fig. 9D).

44. Mazzini L, Zaccala M, Balzarini C: Abnor­malities of somatosensory evoked potentials in spasmodic torticollis. Movement Disord 9(4):426—430, 1994.

45. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, Abrahams P: Color Atlas of Human Anatomy, Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (P. 39).

47. Middleton DS: The pathology of congenital torticollis. BrJ Surg M l 88—204, 1930.

48. Mikhail М, Rosen Н: History and etiology of myofascial pain-dysfunction syndrome. / Prosthet Dent 44:438—444, 1980.

49. Motta A, Trainiti G: Paralysis of the trape­zius associated with myogenic torticollis. Ital J Orthop Traumatol 3:207—213, 1977.

50. Netter FH: Nervous System. Volume 1 of The C1BA Collection of Medical Illustrations. CIBA Pharmaceutical Company, New Jer­sey, 1972 (pp. 42, 43).

51. Politzer A: A Textbook of Diseases of the Ear. Ed. 4. Lea Bros & Co., Philadelphia, 1902 (p. 642).

52. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197—360 (see p. 295).

53. Radziemski A, Kedzia A, Jakubowicz M: Number and localization of the muscle spindles in the human fetal sternocleido­mastoid muscle. Folia Morphol (Warsz) 50(1-2)65-10, 1991.

54. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap­plied Anatomy. Lea & Febiger, Philadelphia, 1967 (pp. 231, 233, 258).

55. Reynolds MD: Myofascial trigger point syn­dromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62111-114, 1981 (Tables 1 and 2).

56. Sarnat HB, Morrissy RT: Idiopathic torti­collis: sternocleidomastoid myopathy and accessoiy neuropathy. Muscle Nerve 4:514— 380, 1981.

57. Sharav Y, Tzukert A, Refaeli B: Muscle pain index in relation to pain, dysfunction, and dizziness associated with the myofascial pain-dysfunction syndrome. Oral Surg 46:742-747, 1978.

58. Snyder CH: Paroxysmal torticollis in infan­cy. AmJDis Child 117:458-460. 1969.

59. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­zig, 1922 (p. 270).

60. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, trans­lated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmil­lan, New York, 1919 (p. 292).

61. Travell J: Rapid relief of acute «stiff neck» by ethyl chloride spray. J Am Med Worn As­soc 4:89-95, 1949.

62. Travell J: Pain mechanisms in connective tissue. In: Connective Tissues, Transactions of the Second Conference, 1951. Josiah Ма­су, Jr. Foundation, New York, 1952 (pp. 86-125).

63. Travell J: Referred pain from skeletal mus­cle: pectoralis major syndrome of breast pain and soreness and stemomastoid syn­drome of headache and dizziness. NY State J Med 55:331-339, 1955.

64. Travell J: Symposium on mechanism and management of pain syndromes. Proc Rudolf Virchow Med Soc /6:128—136, 1957 (pp. 4, 5, Figs. 2, 3).

65. Travell J: Temporomandibular joint pain re­ferred from muscles of the head and neck. J Prosthet Dent /0:745—763, 1960.

66. Travell J; Mechanical headache. Headache 7:23-29, 1967.

67. Travell J: Office Hours: Day and Night. The World Publishing Company, New York, 1968 (p. 271).

69. Travell J: Identification of myofascial trigger point syndromes: a case of atypical facial neuralgia. Arch Phys Med Rehabil 62:100— 106, 1981.

70. Travell J, Bigelow NH: Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria. Psy- chosom Med 9:353—363, 1947.

71. Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles: Resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333— 338, 1948 (pp. 334, 335, Case 2).

72. Travell J, Rinzler SH: The myofascial gene­sis of pain. Postgrad Med 11: 425—434, 1952.

73. Webber TD: Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syn­drome. JAOA 72-61-74, 1973 (p. 8, Figs. 20-23).

74. Weeks VD, Travell J: Postural vertigo due to trigger areas in the sternocleidomastoid muscle. J Pediatr 47:315—327, 1955.

75. Williams HL: The syndrome of physical or intrinsic allergy of the head: myalgia of the head (sinus headache). Proc Staff Meet Mayo Clinic 20:177—183, 1945.

76. Williams HL, Elkins, EC: Myalgia of the head. Arch Phys Ther 23:14-22, 1942.

77. Wyant GM: Chronic pain syndromes and their treatment. II. Trigger points. Can Anaesth Soc J 26:216—219, 1979 (Patient 1, and Fig. la).

78. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment, Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (Figs. 9-2C, 12-1).

Источник