почему услуги стоматолога такие дорогие
Зубодробительные цены: почему стоматология – это так дорого?
Чек после одного-единственного посещения стоматолога порой вызывает шок даже у человека со стальными нервами. Что уж говорить о длительном или сложном лечении, например, установке имплантов или брекет-систем. Но почему работа зубного врача стоит так дорого? Неужели это оправдано? О ценах, ценообразовании и причинах высокой стоимости стоматологии рассказывает Марина Колесниченко, стоматолог, главный врач Beauty Line.
ПОЧЕМУ ЦЕНЫ РАСТУТ?
По всему миру, не только в России, цена стоматологических услуг сильно возросла за минувшие 20-30 лет. Простой пример: проанализируем динамику цен, скажем, на металлокерамическую коронку в США, чтобы исключить такие моменты как колебание курса рубля, инфляцию и т.д. В 2000 году средняя стоимость такой коронки в США составляла примерно 500 долларов. В 2018 году ее цена – минимум 1500 долларов.
Увеличение цены в 3 раза объясняется всеми стоматологическими новшествами, которые доктору нужно осваивать для работы на должном качественном уровне. Покупка инновационных приборов требует дополнительных вложений средств. Врач постоянно должен не только постоянно повышать квалификацию на курсах и лекциях, но и закупать новое оборудование, чтобы повышать качество своих услуг.
Более того, стоматология развивается в малоинвазивном направлении, т.е. чем меньше объем врачебного вмешательства, тем тоньше выполняются все работы, включая создание коронок, пломбирование каналов и т.д. Это опять-таки требует наличия микроскопов и соответствующего оборудования. Для пациента это с одно стороны хорошо – меньше обточка зуба, не нужно больше «убивать» нерв мышьяком и т.д. Качество лечения все время улучшается. Но, с другой стороны, это требует дополнительных затрат на технологическую базу, и данные затраты входят в цену лечения, повышая ее с каждым годом. Впрочем, здесь есть несколько аспектов. Рассмотрим их по очереди.
АСПЕКТ ПЕРВЫЙ – ПОДГОТОВКА СПЕЦИАЛИСТА
Стоматологические услуги во всем мире ценятся очень высоко, потому работа стоматолога совмещает в себе две сферы приложения усилий – умственную и физическую. Врач-стоматолог должен обладать высоким уровнем медицинских знаний, чтобы лечить пациентов. При этом врачи других специализаций (например, терапевты) тоже обязаны владеть соответствующими знаниями, но при этом они практически не занимаются физическим трудом. Их задача чаще всего – осмотреть больного и на основании данных диагностики назначить лечение: курс таблеток или уколов, иногда – процедуры.
Задачи стоматолога намного шире: помимо осмотра, определения диагноза и лечения зубной врач должен сам это лечение и произвести: то есть кроме умственного труда он занимается еще и ручным, физическим трудом. Для грамотной и качественной работы стоматологу нужно достаточно много времени, чтобы усвоить не только теоретические знания, но и навыки очень кропотливой, скрупулезной работы руками.
Теоретически стоматолог может быть очень хорошо подкованным специалистом и отличным диагностом, но если он не работает постоянно руками, то его мануальные навыки будут недостаточно совершенными. Причем это работа на микроуровне – сейчас в стоматологии широко применяются микроскопы, т.к. сам зуб – очень небольшой орган, и все действия врача должно быть точными и аккуратными.
АСПЕКТ ВТОРОЙ – МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ
Для лечения зубов недостаточно прописать таблетку – они в случае кариеса, увы, бессильны. Нужно обработать зуб соответствующим образом и как минимум запломбировать, а порой – изготовить и установить коронку, мостовидный протез, имплант и т.д. Все это подразумевает достаточно высокую себестоимость услуг в стоматологии – из-за использования большого количества инструментов, аппаратов и расходных материалов, нередко одноразовых.
Например, ЛОР-врачу для работы нужны только несколько инструментов и зеркало. Стоматолог в другом положении – ему необходима, во-первых, стоматологическая машина для сверления и обработки зубов. Ее стоимость в среднем равняется цене хорошей иномарки: например, нового Мерседеса Е-класса. Это существенные материальные вложения.
Во-вторых, для осуществления работ на современном уровне потребуется дополнительные приборы: рентген-аппараты, причем для прицельных и общих снимков используются разные устройства, эхолокатор для измерения длины каналов, микроскоп или бинокуляры, которые увеличивают и дополнительно освещают труднодоступные для визуализации участки. Одних только лазеров может потребоваться несколько видов – для отбеливания, для лечения кариеса, для борьбы с пародонтитом и т.д.
В-третьих, сейчас активно развиваются CAT-CAM технологии, все больше появляется 3D-станков и 3D-сканеров для изготовления пломб и коронок. У стоматологии – цифровое будущее, и нельзя отказываться от новейших разработок, улучшающих качество лечения, повышающих комфорт пациента. Вот почему сейчас стоматологам требуется очень большие вложения в материально-техническую часть – особенно если речь идет о качественной продукции от европейских производителей.
Кроме того, необходимо учитывать расходные материалы – для изготовления пломб, чистки зубов, анестезии, щеточки, пасты, большое количество разнообразных буров, шприцы, салфетки разных видов, инструменты и т.д. Огромное количество этих материалов одноразовые – например, слюноотсосы выбрасывают после каждого приема.
АСПЕКТ ТРЕТИЙ – ПРОФЕССИЛНАЛЬНЫЕ РИСКИ
У стоматологов самая вредная и опасная работа с точки зрение профессиональных рисков среди врачей.
Первое – работа дантиста адекватна работе кузнеца по трудозатратам и профессиональному ущербу для здоровья. Стоматолог целый день сидит в неудобной позе, напрягает глаза, что приводит к снижению зрения, и имеет очень близкий контакт с пациентами, а отсюда вытекает повышенный риск болезней.
Например, в период эпидемий гриппа стоматолог неизбежно контактирует с больными и заболевающими людьми и получает в итоге повышенный риск заразиться самому, не говоря уже об иных болезнях.
Второе – несмотря на маску и перчатки, водно-воздушная пыль, которая образуется при сверлении зубов, постоянно попадает в легкие стоматолога, он фактически дышит частицами биологических тканей пациентов, в том числе – микробными тканями. Это тоже влияет на стоимость работы стоматолога.
ПОЧЕМУ НЕЛЬЗЯ СЭКОНОМИТЬ?
У стоматологов самая затратная профессия с точки зрения необходимости закупок оборудования и расходных материалов – оснащение даже самого маленького кабинета, на 1-2 врачей, без лазеров и сканеров, лишь для работы с пломбами и коронками, обойдется в 2 миллиона рублей минимум. Можно, конечно, сэкономить и прибрести недорогие аппараты и материалы, которые стоят в несколько раз дешевле, но и качество их в несколько раз ниже.
Но тут важно понимать – если пациенту поставили некачественную пломбу, и она выпала, то врачу для установки новой пломбы неизбежно придется опять высверливать некоторое количество тканей зуба. Мало того, что нужно снова заплатить за повторное лечение – высок риск того, что и эта пломба выпадет, и в конце концов зубы придется закрывать коронкой или того хуже – удалять и заменять мостом либо имплантом. Именно поэтому дешевые стоматологические услуги нередко становятся причиной больших денежных трат на все более серьезное лечение.
А современные и качественные материалы – это гарантия того, что проблема с зубом будет решена на долгие годы, не потребуется ни повторного лечения, ни новых трат, ни эмоциональных переживаний.
Почему лечение зубов стоит так дорого?
Стоимость лечения зубов: из чего она складывается и можно ли сэкономить? Разница подходов в частных и государственных стоматологиях
Для большого количества людей всегда был очень актуален вопрос, почему лечение зубов такое дорогое. В нашей сегодняшней статье мы предлагаем вместе разобраться, что влияет на выставляемые стоматологиями ценники и почему отказ от лечения по причине его дороговизны для многих пациентов является еще одним поводом отложить важное дело «на потом».
Из чего складывается стоимость лечения
Многие люди считают, что зубы лечить дорого. А также уверены, что озвученная в клинике стоимость – это то, что в итоге в полном объеме попадает в карман к стоматологу. Однако те деньги, которые платит каждый пациент, распределяются на множество составляющих:
Если причина только в цене, то всегда есть альтернатива
Перечислим, какие альтернативы возможны.
Получение услуг в государственной клинике вместо частной
Как известно, дорого лечить зубы в России или любой другой стране мира только в тех стоматологиях, которые являются частными. Но если для вас принципиален вопрос цены, то вы на законном основании можете получить услугу бесплатно в государственной поликлинике. Все, что для этого нужно, – иметь при себе полис ОМС.
На заметку! В государственном медучреждении не практикуют комплексного подхода, как это делают в частных клиниках. Здесь нет высокого уровня комфорта, передовых технологий, инновационного оборудования и импортных материалов, а к врачам придется записываться задолго до даты посещения. Однако перечисленные недостатки не являются препятствием к бесплатному лечению по полису ОМС.
Выбор недорогих материалов, протезов и имплантов
Помните, что в хорошей стоматологии вам должны предложить как минимум несколько решений вашей проблемы. Например, если это протезирование коронками, то для удешевления стоимости можно выбрать те, что создаются из недорогой металлопластмассы или металлокомпозита.
Для коррекции патологий прикуса необязательно выбирать дорогие элайнеры, а можно ограничиться бюджетными и эффективными металлическими брекетами. Если у вас отсутствуют зубы, то самым бюджетным вариантом будет установка съемных протезов из акрила или нейлона. При имплантации можно отдать предпочтение недорогим брендам имплантов корейских и израильских производителей, главное, чтобы их ставил профессиональный врач и они применялись согласно тем протоколам лечения, под которые подходят.
Выбор бюджетного варианта лучше, чем долгое бездействие и усугубление проблем с зубами.
Своевременная профилактика заболеваний
Помните, что профилактика стоматологических заболеваний обходится значительно дешевле самого лечения. Тот же начальный кариес можно недорого вылечить в частной клинике или совсем бесплатно в государственной – масштаб работ будет небольшой, а для проведения манипуляций не понадобится помощь узкопрофильных специалистов и сложного (и дорогого) оборудования. Но если вы будете откладывать решение проблемы на годы, то стоматологические заболевания будут прогрессировать, а цены на лечение будут казаться неподъемными.
Какой можно сделать вывод? Не ищите причин, чтобы не пойти на прием к врачу. Пусть даже и к государственному, если вопрос только в финансах. Проще сегодня поставить маленькую пломбу без ущерба для бюджета и нервов, чем потом удивляться, почему, например, протезирование зубов такое дорогое.
Частные и государственные клиники: разница подходов
Если ограничены финансовые возможности, то можно обратиться в государственную стоматологию. Однако, если пациент хочет пройти всестороннее комплексное обследование перед лечением и очень требователен к уровню комфорта и качеству своей жизни, то он отправляется в коммерческую клинику, где действует принцип комплексного подхода.
Узнайте, как можно вылечить зубы в кредит здесь и сейчас качественно и с комфортом, чтобы не откладывать решение проблем на потом из-за недостатка финансов.
В государственной клинике к пациенту отчужденное отношение. Здесь решают только очевидные проблемы, то есть те, что в данный момент на виду или те, с которыми вы пришли к врачу.
В частных стоматологиях уделяется внимание ценности здоровья и индивидуальности каждого пациента. Здесь предлагают комплексный подход к лечению и профилактике заболеваний полости рта. А также учитывают имеющиеся у пациента потенциальные проблемы, чтобы результат лечения был долговременным и качественным и чтобы свести к минимуму проблемы со здоровьем в будущем. При обращении в коммерческие учреждения многим пациентам кажется, что врачи хотят их обмануть или побольше заработать, навязывая дополнительные услуги, но на самом деле это не так. Почему? Читайте далее.
Примеры комплексного подхода в частных стоматологиях
1. Удаление и дальнейшее протезирование/имплантация
Если есть показания к удалению зуба, то пациенту дешевле только удалить. В государственной клинике так и сделают. А вот в частной врач предложит составить дальнейший план лечения и провести протезирование зубов или имплантацию. Ведь если этого не сделать, то на месте утраты постепенно произойдет атрофия костной ткани, остальные зубы начнут накреняться и смещаться, нарушится прикус и возникнет асимметрия лица. Позже появятся проблемы с ЖКТ, головные боли – все это на фоне неправильного функционирования челюстно-лицевого аппарата. Предугадывая такие последствия, врач предлагает принять меры уже сегодня.
Важно! Для любого пациента очень важен вопрос доверия 1 к стоматологу, тогда он не сомневается в действиях и решениях врача. Чтобы появилось доверие, необходимо периодически обращаться за помощью к одному и тому же специалисту, либо выбирать тех врачей, которые имеют множество положительных отзывов или были рекомендованы вам знакомыми.
Многие пациенты все же отказываются от дальнейших услуг и предпочитают просто удалить. А через несколько лет они решаются исправить дефект, обращаются в клинику и недоумевают, почему протезирование зубов стало таким дорогим. На самом деле, за время бездействия произошла атрофия костной ткани, соседние зубы сместились, и в области дефекта стало недостаточно места для установки протеза. Чтобы исправить появившиеся проблемы, необходимо провести дополнительные манипуляции. Для наращивания ткани нужна операция, для возвращения сместившихся зубов в нормальное положение – ортодонтическая коррекция прикуса.
Более дорогое лечение сегодня может быть оправдано в долгосрочной перспективе, чтобы в дальнейшем не пришлось платить еще больше.
«Сильно разрушился один зуб. Я приняла решение удалять его, потому что денег было жалко, предпочла отложить на отпуск. Но, пойти решила в частную стоматологию, т.к. очень боюсь отношения врачей из госучреждений. Пришла я, значит, туда, там врач начал уговаривать не удалять, а поставить коронку. Я посчитала, что дорого, и просто удалила. Где-то через год мне надоело ходить с дыркой. Опять пришла туда с целью протезирования, но цена на мост и даже на самый простой имплант с коронкой была значительно выше, чем на лечение, озвученное ранее. Я пожалела, что не согласилась сразу, все-таки зуб надо было спасать, это реально оказалось дешевле!»
Lady, отзыв с сайта otzovik.com
2. Восстановление зубов сразу на обеих челюстях
Пациент имеет множественные «пробелы» в улыбке на обеих челюстях, и пришел в стоматологию с намерением сделать имплантацию. Но лечение в ближайшее время он планирует проходить только на одной челюсти, потому что имплантация зубов и так дорогая. Однако врач уговаривает поставить на вторую челюсть хотя бы съемные протезы.
Что это, желание взять с пациента больше денег? Нет. Врач понимает, что если поставить импланты и протез только на одну челюсть и при этом никак не восстановить другую, то толку от такого лечения не будет. Ваша улыбка будет выглядеть красиво, а вот окклюзия, функциональность челюстно-лицевого аппарата будут нарушены. Если восстановить в данном случае только одну челюсть, то результат дорогостоящей имплантации будет недолговечен, а вы никак не решите свои проблемы со здоровьем и не повысите уровень комфорта жизни.
Почему имплантация зубов стоит так дорого и что влияет на цену
Профессиональные врачи говорят, что имплантация не может стоить дешево. Не стоит забывать, что лечение в данном случае не ограничивается только установкой имплантов. Это целый комплекс процедур, который требует высокого уровня подготовки и исключения малейших рисков.
Давайте рассмотрим, что влияет на цену имплантации, и вы поймете, почему имплантация зубов дорогая:
Можно ли найти клинику, где лечат по средствам?
Если вы твердо намерены получать услуги в частных стоматологиях, то вы имеете возможность выбирать, сравнивать, обращаться за консультацией и составлением плана и сметы лечения в разные учреждения. Коммерческих организаций сегодня много.
Что касается цен, то разброс в пределах одного города, как правило, совсем небольшой, поэтому ключевым пунктом должна стать все-таки не стоимость лечения, а выбор своего врача. Специалист должен быть профи в своей сфере, иметь хорошие отзывы других пациентов и портфолио, располагать к себе и уметь легко объяснить все непонятные для пациента моменты.
Как безопасно сэкономить на лечении
Для безопасности обращаться стоит только в крупные клиники, а не в маленькие частные кабинеты (такие сегодня есть, а завтра их невозможно найти даже днем с огнем). В больших учреждениях заботятся о своей репутации, заключают с пациентами договоры, поэтому даже в случае некачественного протезирования вы не будете оставлены на произвол судьбы.
И возьмите себе за правило ходить к врачу раз в полгода. Профилактические осмотры не занимают много времени, а также берегут ваши нервы и деньги. К тому же, чем раньше специалист найдет проблему, тем дешевле ее можно будет устранить. Для удаления начального кариеса даже не понадобится бор, чтобы вылечить средний уже нужно ставить пломбу. Если кариес разрушит зуб и осложнится пульпитом или периодонтитом, то придется удалять нерв и думать о протезировании, а также задаваться вопросом, почему лечение зубов такое дорогое.
1 Бердышева Е.С. Восприятие цен пациентами как ключ к маркетизации медицины (случай стоматологического рынка г. Москвы) // Вестник общественного мнения. – 2014.
Почему лечить зубы так дорого? Откровения сотрудницы стоматологии
«Вы не посмотрите мою жену? У нее зуб разболелся, сил нет!» В коридоре стоматологической клиники муж разговаривает с доктором, пока его любимая сидит на диванчике и держится за щеку. Доктор бесплатно проводит осмотр и объясняет, во сколько обойдется лечение. «Это же грабеж! — возмущается хорошо одетый и довольно упитанный муж. – Нет, мы другой кабинет поищем». И жена, постанывая от боли, плетется за ним. Такой ли уж грабеж – цены на стоматологические услуги, что стало с платными кабинетами в кризис и можно ли найти дешевую и при этом надежную клинику? На эти вопросы отвечает героиня нового выпуска рубрики «Личный опыт» с многолетним стажем работы в разных стоматологических кабинетах города. Ее имя мы решили сохранить в секрете: очень честной получилась беседа.
Качественно и дешево? Первое – исключительно на совести специалистов клиники. И тут распознать подвох смогла бы разве что ведущая программы «Ревизорро». Обычные пациенты видят только чистые коридоры, улыбающийся персонал и блестящий инструмент. И никогда не узнают, достаточно ли тщательно этот инструмент стерилизован. Некоторые медсестры могут годами игнорировать санитарные требования, и никто их в том не заподозрит. А некоторые правила, наоборот, глупы до безобразия. Настолько, что соблюдать их – просто абсурд! К примеру, была такая инструкция о хранении спирта. Спирт надо держать только в закрытом помещении (темном!), в холодильнике. И чтобы в этом помещении отсутствовало электричество. Резонно – спирт тогда не возгорится. Но к чему, скажите, должен быть подключен холодильник?
О дешевизне. Ее можно не искать. Потому что цены в кабинетах города всегда примерно одинаковые (акции и спецпредложения не в счет). Во-первых, потому что это коммерческая структура: все хотят хорошо зарабатывать и все знают друг друга. А во-вторых, новые клиники часто просто «списывают» прайс у уже существующих, чтобы не тратить время на дополнительные расчеты. Правда, если вы все-таки намерены сэкономить, то ищите акции или обратитесь в небольшие кабинеты (не самые раскрученные). Такие часто снижают цены, чтобы привлечь клиентов. Кризис, конечно, отразился на всех. Поэтому на рост цен уже и внимания никто не обращает. Материалы дорожают не по дням, а по часам. И вместо коробки приобретать их приходится поштучно.
Если в кабинете не захотят вас принять, то не примут. Будете вести себя откровенно грубо по отношению к персоналу, можете попасть в «черный список». Такие есть не только внутри клиник. Поскольку кругом одни знакомые, слухи о «нежелательных» пациентах расползаются быстро. И вредину уже не будут рады видеть нигде. Ценник загнут бешеный. А вот пенсионеры, студенты, молодые мамочки, которые откладывают каждый рубль, чтобы попасть к доктору, без скидки никогда не останутся. Хорошее отношение за деньги не купишь.
Если бы я сама выбирала стоматологию, то пошла бы в те раскрученные клиники, которые работают давно. Называть их по понятным причинам не буду, но эти названия и так у всех на слуху. Это известные в городе бренды. Но я уверена, что и молодежи можно доверять. Новоиспеченные врачи часто жалуются, что пациенты не хотят к ним записываться. Обидно, ведь в этой сфере лишних людей нет. Стаж многие нарабатывают в госструктурах, а в коммерческие организации уходят, надеясь заработать денег. Но трудиться там для этого приходится за троих. Работать могут только сертифицированные специалисты, а время учёбы готовы оплачивать не все организации.
Стоматологов боятся те, кто старше 25. А у детей страха нет вообще. Завидую им. Просто еще лет 20 назад техника во многих кабинетах была на грани фантастики. Помню, лечили взрослого мужчину, а у меня от ужаса за него у самой мурашки по спине бежали. И вдруг из зубоврачебной машины дым повалил. Чинили все сами, «на коленке». Иглы многоразовые расходились к кончику. Инструмент приходилось кидать в спирт, чтобы охладить. Ну как такой инквизиции не испугаться?
А теперь все одноразовое, красивое, удобное – любо-дорого глядеть. И детские стоматологии больше не напоминают камеры пыток. Народ туда идет работать с большим рвением, не боясь покусанных пальцев. Многое зависит от первого визита к доктору. Ребенка лучше просто привести на осмотр, когда ничего не надо лечить. Поговорить с ним и успокоить.
В Петрозаводске прекрасные доктора. Настоящие профессионалы своего дела, которыми можно гордиться. При любом кризисе и графике, на любом оборудовании они могут работать круглыми сутками. Приходилось трудиться в деревне, когда в очередь выстраивалось по сотне человек. Как-то раз в этом строю оказался 7-летний мальчик. Герой пришел сам, попросил: «Доктор, полечите меня, зубик болит». Ну как ему можно было отказать? Даже если смена длиной в вечность. Даже если рентгеновский снимок можно сделать только в райцентре, а до него добираться полдня, потому что автобус не ходит уже месяц. И это далеко не единственный случай. И не только в нашей профессии, к сожалению.
Почему стоматология такая дорогая и полечить зубы можно по цене квартиры в регионе?
Казалось бы, установить имплант — это операция проще некуда, просто взять и вкрутить винт в челюсть. Потом вы начинаете считать структуру затрат и становится понятно, что нужен рентгенолог, хирург, два ассистента — и время этих людей стоит денег, особенно хирурга, который десять лет учился и практиковался, и у него перед вами ответственность, включая возможную уголовную, за ошибки. Нужен операционный бокс, нужны стерильные халаты, дезинфекция, нужно вложиться в оборудование, нужны расходники. Причём всё это должно быть сертифицировано. В аптеке хлоргексидин стоит 11 рублей, а сертифицированный для стоматологии аналог будет стоить на пару порядков дороже. Практический пример — гель с ортофосфорной кислотой, который просто копеечный в производстве. Но когда его четыре года сертифицируют, один шприц с ним начинает стоить от 1000 рублей. Причём его ещё надо найти, потому что некоторые материалы в Россию просто не поставляют, потому что у производителя за пару лет продаж не получится отбить даже сертификацию. На российские импланты адекватные люди не соглашаются, а те, которые будут поддерживаться через 20 лет европейские, — у них эта гарантия входит в цену.
В общем, медицина — довольно дорогая штука вообще. Средний гражданин России платит, грубо говоря, 40 тысяч рублей в год только за ОМС (в виде отчислений с зарплаты) — и получает за это предельно дешёвый сервис на базе многих вещей, цены на которые удерживаются низкими с помощью федеральной антимонопольной службой и субсидиями. Но как только речь заходит о чём-то хоть немного немассовом — всё становится интереснее.
Но, думаю, это всё ещё не объясняет, почему полечить зубы может стоить в некоторых случаях миллион, а не сто тысяч. Давайте разберём подробнее.
Примерная структура затрат
Расходы в стоматологии:
Пациенты, к слову, понимают это всё только тогда, когда уже сталкиваются с проблемами. Например, когда на их поставленные на глаз импланты уже годы приходится неверная нагрузка, которая в итоге нарушает эстетику. Когда понимают, что имплант — это не на всю жизнь, и хотят гарантий. И те же люди в случае сердечно-сосудистой хирургии действуют совершенно иначе.
А ещё пятиминутный осмотр ортодонта — это договор с врачом. Как только врач касается взглядом пациента у себя в кабинете, у него наступает врачебная ответственность. Самый смешной случай клиник без налаженных процессов — это когда врач назначает лечение, пациент не соглашается, а врач при этом не получает письменный отказ от лечения. Дальше наступает очень зыбкая с точки зрения законодательства ситуация. Врач ничего не сделал, а уже отвечает. Например, увидел ортодонт гнойный процесс — тот, от которого умирают. И должен сразу вызвать скорую, чтобы она забрала пациента. Или в анамнезе порок сердца, а во рту просто следы гноя. В рамках закона врач не может вас попросить открыть рот, если не подписан договор и нет согласия на осмотр. То есть ни один пациент не попадает в кабинет без того, чтобы в клинике не работала юридическая и административная обвязка. Не бывает консультации без осмотра, ознакомления с картой, фотопротоколирования (у нас) и заполнения данных. А тот же фотопротокол ещё требует наличия места, где эти картинки хранить, — а процессы требуют софта, их трекающего, а карты требуют софта, где они ведутся. То есть ещё у нас есть ИТ. Потому что самое недостоверное в медицине — это мнение врача. А самое достоверное — исследование на основе данных. Мы накапливаем эти данные по каждому пациенту.
Ну и маркетинг. Хоть его 2-3 % в структуре затрат, но сайт, мобильное приложение (куда мы выгружаем сразу вашу карточку, данные обследований, снимки и фотопротокол) — тоже не из пустого места всё берётся. Как и звонок после операции с проверкой, всё ли у вас хорошо.
Почему тогда в ОМС так дёшево?
Потому что в ОМС нет задачи сохранять пациенту зубы, делать эстетично и комфортно. Базовая парадигма ОМС — сохранить жизнь и работоспособность человека, найдя такой баланс между недопроизведённым гражданином ВВП и ценой вмешательства, чтобы получилась оптимальная экономика. Чтобы не допустить смертей от осложнений кариеса, зубы просто рвали. Причём довольно долго — без анестезии. Только в 1980 году вышел указ, что удаление зубов должно выполняться с применением обезболивания в каждом случае. До этого обезболивание производилось как пойдёт. Мне рассказывал дедушка, что на площади Дзержинского стояла избушка. Там была бабка, которая за рубль наливала стакан водки и удаляла зуб. Он там тоже удалял.
А почему у некоторых стоматологов дёшево, а у некоторых дорого?
Примерно по той же причине, почему у некоторых разработчиков строки кода стоят по-разному. Но на деле в вопросе «Почему стоматология столько стоит?» есть два аспекта:
Вот, например, приходит пациентка и говорит: «Я в Сочи дешевле сделаю». Да, сделает. Я даже знаю у кого. Та женщина на голубом глазу ходит в клинику без лицензии. Врач открыл себе кабинет дома. Более того, моя пациентка (несостоявшаяся) сама владелица двух клиник с медицинской лицензией, только косметологической. И она спокойно поясняет мне, что ходит домой к какому-то мужику, у которого там всё оборудовано. Он очень крутой. Она мне улыбается в этот момент, и я вижу, что у неё в полости рта. Мне сразу хочется спросить, есть ли там сертификация, есть ли там стерилизация? Чем он пользуется? Как он хранит свои медикаменты? Где он их хранит? И всё остальное, но уже после. Потому что есть стандарты. Например, те зубы, которые вы нам оставляете после удаления, — есть сложный ритуал их утилизации. Мы несём их хоронить в комнату медицинских отходов, которая очень хорошо описана в стандарте. Это помещение не менее четырёх квадратных метров площадью с баком и холодильником. Средняя цена аренды помещения в Москве — 30 тысяч рублей за квадрат в год. То есть мы платим просто 120 тысяч рублей в год, чтобы у нас бак стоял, в который мы сбрасываем перчатки. И это мы ещё не дошли до соблюдения требований, обеспечивающих прогнозируемость и безопасность медицинских вмешательств.
Мои коллеги-офтальмологи при таких диалогах говорят очень просто: «На 50 тысяч дешевле? Конечно, делай. Если что, ты же запасные глаза где-нибудь купишь!» — и пациенты вроде бы догадываются, в чём подвох. А зубов много, и потеря пары-тройки штук пациентов обычно не пугает. Так же как при удалении зуба люди не знают, что если он сложный, нужно будет потратить до часа времени, чтобы распилить его по частям и извлечь по заранее спланированным траекториям. Потому что в ОМС-клинике просто дёрнут клещами за 15 минут без КТ, без плана. В подавляющем большинстве случаев это кончается хорошо. В примерно 10 % случаев — осложнениями вроде воспаления, но это ещё более-менее нормально. Но я видел и случаи, когда повреждали кость, и когда пациенту парализовывало пол-лица, потому что аккурат под этим зубом проходит нерв. В заполнении каналов ошибиться с последующим параличом нерва тоже довольно просто, и такого мы лет десять назад насмотрелись на старых протоколах.
Рентабельность стоматологии
У нас клиника верхнего сегмента по ценам. Раз в полгода у меня случается разговор с одним из пациентов, который оставил около миллиона рублей у нас, про то, что он бы хотел открыть стоматологию. В качестве аргумента он показывает свой чек и инстаграмы стоматологов с BMW. Я в качестве аргумента показываю часть отчётности, где хорошо видно, как за год рентабельность меняется от 5–10 % до одного пика в 30 %. То есть средний показатель рентабельности около 20 %. И это у нас, клиники с очень хорошей клиентской базой, с репутацией, с дорогими уникальными услугами и врачами, сделавшими репутацию как в России, так и в мировой науке. Вот Гусейн разработал теорию и математическую модель навигационной операции по расширению нёба у детей, к нему детей везут со всего СНГ, он же принимает в Италии — туда возят из Европы. И всё равно рентабельность такая.
Высокой маржинальности в стоматологии нет, а рисков очень много. Причём если часть рисков закрывается инвестициями в оборудование и материальное обеспечение (в дорогом сегменте можно позволить себе и лучшие на рынке расходники, и хорошие инструменты, и те же диагностические аппараты с лучшим разрешением, например) — то другая часть лежит в области взаимодействия людей.
Наши пациенты в расчёте цены, например, редко понимают, что мы даём гарантию на работу, а не только на материалы. То есть если что-то случится с вашей керамической вкладкой через полгода — мы сделаем бесплатно, а не назначим дополнительный счёт. Плюс нужно учитывать бюджет рекламаций. Это одна из причин, почему мы переносим производство протезов внутрь клиники. Сейчас мы делаем на 3D-принтерах и высокоточных стоматологических фрезерах временные конструкции. Но постоянные протезы всё равно изготавливаются внешними подрядчиками. Зуботехники дают гарантию на устройство, но окончательную ответственность перед пациентом несёт врач. По ряду конструкций в России просто никто не может обеспечить нужный уровень качества, чтобы врачи чувствовали себя спокойно, поэтому мы заказываем их у европейских техников — что добавляет и цены изделия за счёт разницы в стоимости работы в разных странах и за счёт логистики.
А ещё врач несёт уголовную ответственность за свои решения и действия.
Когда мы стартовали клинику, то хотели, по сути, заниматься прикладной наукой, за которую, как оказалось, хорошо платят. Но очень тяжело заниматься наукой, если есть шанс банально сесть. Да, в стоматологии тяжело нанести пациенту средний и тяжёлый вред здоровью, но тем не менее, как вы, возможно, знаете из СМИ, такое случается. В России какие бы бумаги вы не подписывали перед операцией, врач всё равно несёт ответственность за результат вмешательства. И если дело доходит до суда, обычно суд занимает сторону пациента. Это означает далеко не то, что вы думаете. Это означает, что здравомыслящий врач просто не берётся за сложные случаи, — это особенно заметно в хирургии и у наших коллег-кардиологов, например. Есть риск? Очень жаль, но вам стоит обратиться в другую клинику, где врач примет этот риск на себя. У врача хорошее портфолио, хорошая статистика (если она ведётся) — и ему не очень хочется рисковать как своей ответственностью, так и просто статистикой, пытаясь спасти пациента. Как по мне, медицина должна работать немного не так.
В статистике по суицидам, по алкоголизму, наркомании и клиническим депрессиям, плюс распавшимся семьям стоматологи уже довольно давно бьют рекорды. Причём часто даже превосходят врачей других специальностей. Связано это отчасти с тем, что именно стоматолог доставляет пациенту максимальный дискомфорт, и пациенты часто мстят (неосознанно). То есть врач является мишенью негативной реакции. Врач-стоматолог переживает серьёзное отвержение.
А ещё врач-стоматолог работает с пациентами в сознании. Врач-стоматолог колеблется между оказанием медицинской помощи и предоставлением услуги, оценивает которую не другой коллега, не профессиональное сообщество, а твой пациент может сказать: «Мне это вот так, у меня такой взгляд на это».
Поверьте, нам бы было куда спокойнее, если бы пациенты тихо лежали бы без сознания, а не пытались бы руководить нашими действиями. Или хотя бы если бы не приходилось объяснять каждую манипуляцию. Да, это часть профессиональной подготовки, да, очень выручают ассистенты. Но всё же.
Следующий фактор того, почему стоматологов не очень любят, — почти у каждого врача — от гастроэнтеролога до ортопеда — пациент решает условно-неотложную проблему. Если врач не поможет пациенту, пациент, скорее всего, будет себя чувствовать всё хуже, хуже и хуже в достаточно коротком промежутке времени. В стоматологии самые дорогие вмешательства пациенту вообще непонятны, поскольку нет острой боли. Мы чаще всего лечим что-то за год до возникновения проблемы, после которой надо будет собирать челюсть заново. Но пока же ничего не болит, правильно? То есть врач говорит, что у пациента киста, а пациента это не беспокоит, но нужна операция. Можно подождать, да. И потом проблема случится в командировке.
Обучение
Как владелец клиники я бы хотел иметь постоянную команду, в обучение которой я вкладываю. Но это довольно сложно: действующая модель в том, что врач платит за своё обучение из своего кармана, а я плачу ему зарплату выше среднего уровня, учитывающую этот факт. При этом я не управляю этим обучением и развитием врача и в любой момент должен быть готов к тому, что нужно будет искать ему замену. Конечно, бывают контракты, в которых специалист учится за счёт клиники, а потом обязан отработать несколько лет. Но это не очень реалистичная ситуация, увы. Если врач не заинтересован работать, то он становится менее клиентоориентированным, начинает быть деструктивным элементом для всей команды. А чтобы вы понимали, сколько стоит обучение — нормальные европейские курсы начинаются от тысячи евро в день. Это ещё речь не о мастер-классе от специалиста по узкой теме с практикой. Кстати, мы бы хотели вкладывать в науку ещё и ради того, чтобы учить прикладным технологиям в России в далёком будущем.
Профилактика
Ещё дорогой стоматология становится из-за того, что нет культуры профилактики. Однажды вы не почистили зубы, потом пропустили регулярную чистку и осмотр, затем сэкономили на враче (например, пошли в квартиру с непонятно какими стандартами) — и в итоге мне разбирать и собирать вам заново всю челюсть. Шагом раньше можно было почитать отзывы, получить консультацию и второе мнение. Ещё шагом раньше — не запили пиццу водой. А ещё шагом раньше ваши родители не смогли обеспечить вам обезболивание в детской стоматологии (и вообще не факт, что тогда оно было), и вы запомнили не добрых врачей и мультики под азотом (это запоминается!), а на всю жизнь усвоили, что у этих инквизиторов лучше появляться только при острой боли. К слову, вообще-то, зубы надо делать при местной анестезии, но из-за психических травм пациентов мы в итоге вынуждены покупать аппараты наркоза в хирургические боксы по 40 тысяч долларов за штуку.
Во время профилактического осмотра делается и гигиена рта (очищаются зубы), и прицельные снимки (с очень малой лучевой нагрузкой), которые контролируют наличие скрытого кариеса. И, что важно, ещё врач смотрит, где вы недочищаете, и корректирует вам мануальные навыки. Это не мама вас учит чистить зубы, а врач развивает и корректирует этот навык. «Так не делайте, потому что это приведёт к рецессиям. Вы вычищаете неправильно. Используйте вот такую технику». Навык тренируется обычно за одну-две профилактики, после врач видит, что всё в порядке.
Теперь сама гигиена. Можно использовать пескоструйный аппарат (на соде) типа Airflow. На Алиэкспрессе есть за 1,5 тысячи долларов, в московских клиниках обычно встречаются подороже, за 900 тысяч. Проблема в том, что и тем и другим аппаратом можно сделать плохо. Дорогим аппаратом можно сделать нормально. Но хорошо нельзя сделать ни одним аппаратом, нужна ручная работа.
Так что, когда приходите в стоматологию, — просто смотрите на цены и прикидывайте структуру затрат. Если чистка стоит 3 тысячи рублей — либо вы в регионе с очень дешёвой арендой, почти бесплатной рабочей силой и клинике с оборудованием минус третьего поколения от текущего, которое куда-то надо было деть, — либо вас ждёт какой-то сюрприз. Это как пельмени за 200 рублей за килограмм при том, что мясо стоит 800 рублей за килограмм. Можно примерно прикинуть долю мяса, наценку розничной сети, стоимость работы — и понять, что если на упаковке написана правда, то стоить они должны рублей 500 минимум. У продавщицы глаза добрые, но всё равно ей нужно платить зарплату.
При этом прикладывая такую же логику к гигиене ротовой полости, пациенты почему-то удивляются, почему она дороже, чем в подвале за углом.
Всё грустно?
Нет. При этом всём российская стоматология — одна из самых хороших в мире по соотношению цена/качество. Мы это ощутили на себе, когда открыли онлайн-консультации: айтишники за рубежом проходят исследования, присылают нам снимки, чтобы понять, нужно или нет что-то делать прямо сейчас, — и в течение нескольких месяцев приезжают в Россию, лечат зубы и летят обратно в Гугл в Америку или Европу. Потому что двух-трёхчасовая операция в Европе стоит 150–200 тысяч евро.
Поэтому, когда мы называем цены, а пациенты рефлекторно спрашивают, можно ли скидку, я всегда отвечаю — да, можно. И спрашиваю, на чём именно мы сэкономим. Например, можно сэкономить на материалах. Выберем что-нибудь российское для вас получше. И почему-то никто не соглашается. Поэтому та скидка 5 % для Хабра — она для многих кажется странной, но это чертовски большая скидка. Я бы сказал, максимально возможная в таких обстоятельствах.