Complex ptsd что это
C-PTSD также упоминается как DESNOS или расстройства экстремального стресса, не определенные иначе.
СОДЕРЖАНИЕ
Симптомы
Дети и подростки
Повторная травма в детстве приводит к симптомам, отличным от описанных для посттравматического стрессового расстройства. Кук и другие описывают симптомы и поведенческие характеристики в семи областях:
Взрослые
Для диагностики C-посттравматического стрессового расстройства предложено шесть групп симптомов:
Опыт в этих областях может включать:
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Пост-травматическое стрессовое растройство
Таким образом, было предложено различать диагностическую категорию C-PTSD и категорию PTSD. C-PTSD лучше описывает повсеместное негативное влияние хронической повторяющейся травмы, чем только PTSD. ПТСР может существовать вместе с C-PTSD, однако единственный диагноз PTSD часто не в полной мере отражает широту симптомов, испытываемых теми, кто пережил длительный травматический опыт, и поэтому C-PTSD выходит за рамки параметров PTSD.
Травматическое горе
Сходства и отличия от пограничного расстройства личности
Может помочь понять пересечение теории привязанности с C-PTSD и BPD, если кто-то прочитает следующее мнение Бесселя А. ван дер Колка вместе с пониманием, полученным из описания BPD:
В то время как люди в ПРЛ сообщали о многих симптомах посттравматического стрессового расстройства и КПТСР, класс ПРЛ четко отличался в том, что одобрял симптомы, уникальные для ПРЛ. Отношения RR, представленные в Таблице 5, показали, что следующие симптомы явно указывают на принадлежность к ПРЛ, а не к классу КПТСР: (1) безумные попытки избежать реального или воображаемого отказа, (2) нестабильные и интенсивные межличностные отношения, характеризующиеся чередованием между крайности идеализации и обесценивания, (3) явная и стойкая нестабильность самооценки или самоощущения и (4) импульсивность. Учитывая серьезность суицидального и самоповреждающего поведения, важно отметить, что наблюдались также заметные различия в наличии суицидального и самоповреждающего поведения: примерно 50% лиц в классе ПРЛ сообщали об этом симптоме, но гораздо реже и чаще. эквивалентное количество поступающих так в классах CPTSD и PTSD (14,3 и 16,7% соответственно). Единственным симптомом ПРЛ, которым люди из класса ПРЛ не отличались от класса КПТСР, было хроническое чувство пустоты, что позволяет предположить, что в этой выборке этот симптом не является специфическим ни для ПРЛ, ни для КПТСР и не делает различий между ними.
В целом, результаты показывают, что существует несколько различий между сложным посттравматическим стрессовым расстройством и ПРЛ, что согласуется с предлагаемой диагностической формулировкой КПТСР. ПРЛ характеризуется страхом быть брошенным, нестабильным самоощущением, нестабильными отношениями с другими, импульсивным поведением и самоповреждением. Напротив, в CPTSD, как и в PTSD, было мало поддержки пунктов, связанных с нестабильностью в саморепрезентации или отношениях. Скорее всего, самооценка будет постоянно негативной, а трудности в отношениях связаны в основном с избеганием отношений и чувством отчуждения.
Вдобавок 25% людей с диагнозом ПРЛ не имеют в анамнезе случаев пренебрежения заботой или жестокого обращения в детстве, а вероятность развития ПРЛ у людей в шесть раз выше, если у них есть родственник, которому был поставлен такой диагноз, по сравнению с теми, у кого этого не было. Один из выводов состоит в том, что существует генетическая предрасположенность к ПРЛ, не связанная с травмой. Исследователи, проводившие продольное исследование однояйцевых близнецов, обнаружили, что «генетические факторы играют важную роль в индивидуальных различиях пограничных черт личности в западном обществе». В исследовании 2014 года, опубликованном в Европейском журнале психотравматологии, было проведено сравнение и сопоставление К-посттравматического стрессового расстройства, посттравматического стрессового расстройства и пограничного расстройства личности, и было обнаружено, что оно может различать отдельные случаи каждого из них и то, когда оно было сопутствующим, что приводило доводы в пользу случая разных диагнозов. для каждого. Некоторые люди, не знающие этих двух состояний, могут спутать ПРЛ с С-посттравматическим стрессовым расстройством, потому что люди с ПРЛ также склонны страдать от посттравматического стрессового расстройства или иметь некоторую травму в анамнезе.
Текущий диагноз посттравматического стрессового расстройства часто не отражает в полной мере серьезный психологический вред, причиняемый длительной повторяющейся травмой. Люди, которые переживают хроническую травму, часто сообщают о дополнительных симптомах наряду с формальными симптомами посттравматического стресса, таких как изменения в их самооценке и способах адаптации к стрессовым событиям.
Польза психотерапии, вызванной посттравматическим стрессовым расстройством, для оказания помощи детям с посттравматическим стрессовым расстройством сомнительна. Эта область диагностики и лечения требует осторожности при использовании категории C-PTSD. Д-р Джулиан Форд и д-р Бессель ван дер Колк предположили, что C-PTSD не может быть такой полезной категорией для диагностики и лечения детей, как предлагаемая категория расстройства, связанного с травмой развития (DTD). Согласно Courtois & Ford, для диагностики DTD требуется
Поскольку C-PTSD или DTD у детей часто вызваны хроническим жестоким обращением, пренебрежением или жестоким обращением в отношениях по уходу, первым элементом биопсихосоциальной системы, который необходимо рассмотреть, являются эти отношения. Это неизменно связано с каким-то агентством по защите детей. Это не только расширяет диапазон поддержки, которая может быть оказана ребенку, но и усложняет ситуацию, поскольку в этом случае может потребоваться выполнение установленных законом юридических обязательств агентства.
В этой области был разработан и исследован ряд практических, терапевтических и этических принципов оценки и вмешательства:
Взрослые
Модель восстановления после травмы
Доктор Джудит Льюис Херман в своей книге « Травма и восстановление» предложила сложную модель восстановления после травмы, которая происходит в три этапа:
Сложная травма означает сложные реакции, и это приводит к сложному лечению. [нужна ссылка] Следовательно, лечение C-PTSD требует мультимодального подхода.
Вышеупомянутые компоненты можно концептуализировать как модель с тремя фазами. Каждый случай не будет одинаковым, но можно ожидать, что первая фаза будет состоять из обучения адекватным стратегиям выживания и решения проблем безопасности. Следующая фаза будет сосредоточена на уменьшении избегания травмирующих стимулов и применении навыков совладания, полученных на первой фазе. Лечащий врач может также начать оспаривать предположения о травме и предлагать альтернативные рассказы о травме. Заключительный этап будет состоять из закрепления того, что было изучено ранее, и переноса этих стратегий на будущие стрессовые события.
Нейробиологические и травматологические вмешательства
Использование доказательной медицины и ее ограничения
Текущий диагноз посттравматического стрессового расстройства часто не отражает в полной мере серьезный психологический вред, причиняемый длительной повторяющейся травмой. Люди, которые переживают хроническую травму, часто сообщают о дополнительных симптомах наряду с формальными симптомами посттравматического стресса, таких как изменения в их самооценке и способах адаптации к стрессовым событиям.
Например, «Ограниченные данные свидетельствуют о том, что преимущественно [когнитивно-поведенческая терапия] КПТ [основанная на фактических данных] терапия эффективна, но недостаточна для достижения удовлетворительных конечных состояний, особенно в группах комплексного посттравматического стрессового расстройства».
Проблемы лечения
Те, кто работает в области травм, широко признают, что не существует единого, стандартного, универсального лечения сложного посттравматического стрессового расстройства. Также нет четкого консенсуса относительно наилучшего лечения среди более широкого профессионального сообщества специалистов в области психического здоровья, которое включает клинических психологов, социальных работников, лицензированных терапевтов (MFT) и психиатров. Хотя большинство практикующих нейробиологов, осведомленных о травмах, понимают важность использования комбинации вмешательств « сверху вниз » и « снизу вверх », а также включения соматических вмешательств (сенсомоторная психотерапия, соматические переживания или йога) для обработки и интеграции воспоминаний о травмах.
Выжившие со сложной травмой часто не могут найти специалиста по психическому здоровью, который должным образом обучен методам работы с информацией о травмах. Им также может быть сложно получить адекватное лечение и услуги по лечению психического состояния, которое не является общепризнанным или хорошо понимаемым врачами общей практики.
Доктор Аллистэр и доктор Халл разделяют мнение многих других исследователей нейробиологии травм (включая доктора Бесселя ван дер Колка и доктора Брюса Д. Перри ), которые утверждают:
Сложные презентации часто исключаются из исследований, потому что они не вписываются в простую нозологическую категоризацию, необходимую для исследовательской мощности. Это означает, что наиболее тяжелые расстройства не изучаются должным образом, а пациенты, наиболее пострадавшие от ранней травмы, часто не распознаются службами. Как исторически, так и в настоящее время, как на индивидуальном, так и на общественном уровне, «отстранение от признания серьезного воздействия жестокого обращения в детстве на развивающийся мозг приводит к неадекватному предоставлению услуг. Ассимиляция в моделях лечения возникающей аффективной нейробиологии неблагоприятного опыта» может помочь восстановить баланс, сместив акцент с регулирования сверху вниз на обработку данных снизу вверх, основанную на теле «.
Рекомендуемые методы лечения и вмешательства
Американская психологическая ассоциация также условно рекомендует
Несмотря на то, что эти методы лечения были рекомендованы, все еще продолжаются дискуссии о наиболее эффективных и эффективных методах лечения сложного посттравматического стрессового расстройства. Многие часто используемые методы лечения считаются дополнительными или альтернативными, поскольку до сих пор нет исследований, чтобы классифицировать эти подходы как доказанные. Некоторые из этих дополнительных вмешательств и методов включают:
Аргументы против сложной диагностики посттравматического стрессового расстройства
Одним из основных аргументов в пользу нового расстройства было утверждение о том, что людям, которые испытывают сложную симптоматику посттравматического стресса, часто ставят неправильный диагноз, и, как следствие, им могут быть назначены несоответствующие или неадекватные лечебные вмешательства.
Движение к распознаванию сложного посттравматического стрессового расстройства подвергалось критике за обратный подход к процессу диагностической валидации. Типичный процесс проверки новых расстройств заключается в том, чтобы сначала опубликовать тематические исследования отдельных пациентов, у которых проявляются все эти проблемы, и четко продемонстрировать, чем они отличаются от пациентов, перенесших различные типы травм. Нет никаких известных отчетов о случаях с проспективными повторными оценками, чтобы четко продемонстрировать, что предполагаемые симптомы следовали за побочными эффектами. Вместо этого сторонники сложного посттравматического стрессового расстройства настаивают на распознавании расстройства перед проведением любой из предполагаемых повторных оценок, которые необходимы.
Что такое посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Серегина Д.А., психотерапевта со стажем в 10 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Причины ПТСР
Большинство людей, которые пережили травматическое событие, не страдают ПТСР. [2] У людей, которые получили личностную травму (например, изнасилование или жестокое обращение с детьми), чаще развивается ПТСР по сравнению с людьми, которые испытывают травмы, не связанные с нападением, такие как несчастные случаи и стихийные бедствия. [7] Около половины людей сталкиваются с ПТСР после изнасилования. [2] Дети имеют меньше шансов, чем взрослые, для развития ПТСР после травматического события, особенно если их возраст меньше десяти лет. [8]
Военная служба является фактором риска развития ПТСР. [8] У 78% людей, участвовавших в боевых действиях, ПТСР не развивается; примерно у 25% военнослужащих, у которых развивается ПТСР, его появление имеет отложенный характер. [4] Кроме того, одно исследование показало, что солдаты, лейкоциты которых имели большее количество глюкокортикоидных рецепторов, были более склонны к развитию ПТСР после травмы. Беженцы также подвергаются повышенному риску ПТСР из-за травматических событий, перенесенных в период военных действий.
Соматические заболевания, связанные с повышенным риском ПТСР, включают рак, сердечный приступ [5] и инсульт. [6] Интенсивная терапия (ОИТ) также является фактором риска для ПТСР. [7] Некоторые женщины испытывают ПТСР в результате обнаружения рака молочной железы и проведения мастэктомии.
Женщины после выкидыша также подвергаются риску ПТСР. У тех, кто имеет неоднократные выкидыши, повышенный риск возникновения ПТСР по сравнению с теми, кто имел только один. [6] ПТСР может также возникать после родов, и риск возрастает, если женщина испытала травму до беременности. [3] [4]
Имеются данные о том, что восприимчивость к ПТСР является наследственной. Примерно 30% дисперсии ПТСР вызвано только генетикой. [3] Имеются данные о том, что у лиц с гиппокампом меньшего размера чаще развивается ПТСР после травматического события. [7]
Симптомы посттравматического стрессового расстройства
Симптомы ПТСР обычно начинаются в течение первых 3-х месяцев после наступления травматического события, но не позже года. [1] [3] В типичном случае индивидуум с ПТСР настойчиво избегает связанных с травмой мыслей и эмоций, а также обсуждает травматическое событие и может даже проявлять признаки амнезии относительно этого события. Тем не менее, событие обычно оживляется через навязчивые, повторяющиеся воспоминания и кошмары. [17]
Симптомы психических расстройств, связанных с травмой, были задокументированы по крайней мере во времена древних греков. [13] Во время изучения мировых войн проявления заболевания увеличились, и оно было известно под различными терминами, включая «травматический невроз», «боевой невроз», «снарядный шок», «афганский синдром», «боевая психическая травма». [14] Термин «посттравматическое стрессовое расстройство» вошел в употребление в 1970-х годах в значительной степени из-за диагнозов военных ветеранов во Вьетнамской войне — «вьетнамский синдром». [15] Он был официально признан Американской психиатрической ассоциацией в 1980 году в третьем издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам. [16]
Патогенез посттравматического стрессового расстройства
Симптомы ПТСР возникают в результате чрезмерно реактивного адреналинового отклика на травматическое событие, когда остается глубокий неврологический след в головном мозге. Эти паттерны могут сохраняться долго после события, вызвавшего стрессовую реакцию, что делает человека более чувствительным к будущим подобным ситуациям. [3] [18] Во время травматических опытов высокие уровни гормонов стресса подавляют гипоталамическую активность, что может быть основным фактором развития ПТСР. [7]
ПТСР вызывает биохимические изменения в мозге и теле, которые отличаются от других психических расстройств, таких как депрессия. Лица с диагнозом ПТСР более активно реагируют на тест подавления дексаметазона, чем люди с диагнозом клинической депрессии. Большинство людей с ПТСР проявляют низкую секрецию кортизола и высокую секрецию катехоламинов в моче [7] Высокий уровень катехоламина в мозге [8] и концентрации кортикотропин-высвобождающего фактора (CRF) являются высокими. [1] [2] Эти данные свидетельствуют об аномалии в оси гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (HPA).
Было показано, что поддержание страха включает ось HPA и связи между лимбической системой и лобной корой. Ось HPA, которая координирует гормональный ответ на стресс, [3] который активирует LC-норадренергическую систему, связана с чрезмерной консолидацией воспоминаний, которые возникают после травмы. [4] Эта чрезмерная консолидация повышает вероятность развития ПТСР. Амигдала отвечает за обнаружение угроз и обусловленные и безусловные реакции страха, которые возникают как ответ на угрозу. [7]
Исследования показывают, что люди, страдающие ПТСР, имеют хронически низкие уровни серотонина, что способствует обычно ассоциированным поведенческим симптомам, таким как беспокойство, раздражительность, агрессия, суицидальность и импульсивность. Серотонин также способствует стабилизации продуцирования глюкокортикоидов.
Уровни допамина у человека с ПТСР могут способствовать развитию симптомов. Низкий уровень допамина может способствовать ангедонии, апатии, ухудшению внимания и моторному дефициту. Повышенные уровни допамина могут вызывать психоз, ажитацию и беспокойство. [9]
В нескольких исследованиях были описаны повышенные концентрации трийодтиронина тиреоидного гормона в ПТСР. [9] Это может способствовать повышению чувствительности к катехоламинам и другим медиаторам стресса.
В медицинском сообществе существуют значительные разногласия относительно нейробиологии ПТСР. В обзоре 2012 года не было четкой связи между уровнями кортизола и ПТСР. Большинство сообщений показывают, что люди с ПТСР имеют повышенный уровень содержания кортикотропин-рилизинг-гормона, более низкие уровни базального кортизола и усиление отрицательной обратной связи с осью HPA посредством дексаметазона. [7] [9]
Области головного мозга, связанные со стрессом и посттравматическим стрессовым расстройством — префронтальная кора, амигдала и гиппокамп. У пациентов с ПТСР снижается активность головного мозга в дорcальной и ростральной передних конусах коры и вентромедиальной префронтальной коре — областях, связанных с опытом и регуляцией эмоций. [5]
Амигдала активно участвует в формировании эмоциональных воспоминаний, особенно воспоминаний, связанных со страхом. Во время сильного стресса активность гиппокампа, который связан с размещением воспоминаний в правильном контексте пространства и времени, подавляется. Согласно одной теории, это подавление может быть причиной воспоминаний, которые могут повлиять на людей с ПТСР. Когда кто-то с ПТСР подвергается стимулам, подобным травматическому событию, организм воспринимает событие как происходящее снова, потому что память никогда не записывалась должным образом. [6] [7]
Классификация и стадии развития посттравматического стрессового расстройства
Посттравматическое стрессовое расстройство классифицируется как тревожное расстройство, характеризующееся аверсивными переживаниями тревоги, поведением и физиологическими реакциями, которые возникают после контакта с психологически травматическим событием (иногда через несколько месяцев после). Его функции сохраняются более 30 дней, что отличает его от более короткого острого стрессового расстройства и разрушает все аспекты жизни.
Оно имеет три подформы:
Диагностические критерии для ПТСР в соответствии с Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам можно обобщить как:
A. Воздействие травматического события;
B. Постоянное переосмысление;
C. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой;
D. Стойкие симптомы повышенного возбуждения;
E. Продолжительность симптомов более 1 месяца;
F. Значительное ухудшение в социальных, профессиональных или других важных областях функционирования.
Примечательно, что критерий A («стресс») состоит из двух частей, оба из которых должны применяться для диагностики ПТСР. Первый (A1) требует, чтобы «лицо испытало, засвидетельствовало или столкнулось с событием или событиями, которые связаны с фактической или угрозой смерти или серьезной травмы, или угрозой физической неприкосновенности себя или других». Второй (A2) требует, чтобы «ответ человека сопровождался сильным страхом, беспомощностью или ужасом».
Осложнения посттравматического стрессового расстройства
Наличие ПТСР может увеличить риск других проблем психического здоровья, таких как:
Диагностика посттравматического стрессового расстройства
Когда следует обратиться к врачу
Для скрининга взрослых используется ряд скрининговых инструментов, таких как шкала PTSD, установленная клиницистами. [12] Существует также несколько инструментов скрининга и оценки для использования с детьми и подростками. К ним относятся шкала симптомов детской ПТСР (CPSS). [17] [18]
Международная классификация болезней и связанных с этим проблем здравоохранения 10 (МКБ-10) классифицирует ПТСР в разделе «Реакция на тяжелые стрессы и расстройства адаптации». [14] Критерии МКБ-10 для ПТСР включают повторное переживание, избегание и либо повышенную реактивность или неспособность вспомнить некоторые детали, связанные с событием. [14]
Лечение посттравматического стрессового расстройства
Когнитивно-поведенческая терапия
Этот вид терапии направлен на изменение моделей мышления и поведения, ответственных за негативные эмоции. Было доказано, что КПТ является эффективным средством лечения ПТСР. [15] С помощью этого вида терапии люди учатся идентифицировать мысли, которые вызывают у них страх или расстройство, и заменять их менее тревожными мыслями. Цель состоит в том, чтобы понять, как определенные мысли о событиях вызывают стресс, связанный с ПТСР. [13] [16]
Медикаментозное лечение
Хотя многие лекарства не имеют достаточных доказательств в поддержку их использования, было показано, что три (флуоксетин, пароксетин и венлафаксин) имеют небольшое преимущество перед плацебо. [12] Со многими лекарствами остаточные симптомы ПТСР после лечения являются правилом, а не исключением. [16]
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (SNRI) могут иметь некоторую пользу при симптомах ПТСР. [12] [16] Трициклические антидепрессанты одинаково эффективны. Данные свидетельствуют о небольшом или умеренном улучшении с помощью сертралина, флуоксетина, пароксетина и венлафаксина. [12] Таким образом, эти четыре препарата считаются препаратами первой линии для ПТСР.
Бензодиазепины не рекомендуются для лечения ПТСР из-за отсутствия доказательств пользы и риска ухудшения симптомов ПТСР. Некоторые авторы считают, что использование бензодиазепинов противопоказано для острого стресса, так как эта группа препаратов способствует диссоциации. Тем не менее, некоторые используют бензодиазепины с осторожностью при краткосрочном беспокойстве и бессоннице. Хотя бензодиазепины могут облегчить острое беспокойство, нет убедительных доказательств того, что они могут остановить развитие ПТСР и могут фактически увеличить риск развития ПТСР в 2-5 раз. [11] Недостатки включают риск развития зависимости от бензодиазепинов и синдром отмены. Кроме того, люди с ПТСР (даже те, у кого нет в анамнезе злоупотребления алкоголем или наркотиками) подвергаются повышенному риску злоупотребления бензодиазепинами. Бензодиазепины следует считать относительно противопоказанными до тех пор, пока не будут исчерпаны все другие варианты лечения. [9]
Глюкокортикоиды могут быть полезны в краткосрочной терапии для защиты от нейродегенерации, вызванной расширенной стресс-реакцией, которая характеризует ПТСР, но долгосрочное использование может усугубить нейродегенерацию.
Физическая активность
Физическая активность может влиять на психологическое состояние и физическое здоровье. Многие исследователи рекомендует умеренные упражнения как способ отвлечься от тревожных эмоций, повысить самооценку и обрести чувство контроля над собой.
Игровая терапия для детей
Считается, что игра помогает детям связывать свои внутренние мысли с внешним миром, связывая реальные переживания с абстрактным мышлением. Повторяющаяся игра также может быть одним из способов, когда ребенок переживает травматические события, и это может быть симптомом травмы у ребенка или молодого человека. [8]
Прогноз. Профилактика
Профилактика особенно эффективна при ранних симптомах. Получение своевременной помощи и поддержки может помешать нормальным стрессовым реакциям ухудшаться и развиваться в ПТСР. В качестве мер профилактики можно назвать поддержку близких и обращение к квалифицированным специалистам для краткого курса психотерапии. Некоторым людям также может быть полезно обратиться к их религиозному сообществу.