Charge синдром что это
Charge синдром что это
Тем не менее появление генетического тестирования может выявлять мутации гена CHD7 в атипичных случаях, что может определить более высокую встречаемость.
Патогенез синдрома CHARGE. Ген CHD7, распоженный в 8ql2, — член суперсемейства генов ДНК-связанной хромодоменной хеликазы (CHD). Считают, что белки этого семейства влияют на структурный хроматин и экспрессию генов в ходе раннего эмбрионального развития.
Ген CHD7 экспрессируется повсеместно во множестве плодных и взрослых тканей, включая глаза, улитку уха, мозг, ЦНС, желудок, кишечник, скелет, сердце, почки, легкие и печень. У пациентов с синдромом CHARGE обнаружены гетерозиготные нонсенс- и миссенс-мутации в ген CHD7, а также делеции участка 8ql2, захватывающее ген CHD7, доказывающие, что болезнь вызывает гаплонедостаточность гена.
Тем не менее некоторые пациенты с синдромом CHARGE не имеют обнаруживаемых мутаций в гене CHD7, так что иногда в основе болезни могут быть мутации в других локусах.
Фенотип и развитие синдрома CHARGE
Акроним CHARGE (С — колобома, Н — сердегные дефекты, А — атрезия хоан, R — задержка роста и развития, G — аномалии гениталий, Е — аномалии уха), охватывая наиболее частые симптомы синдрома, принят дисмор-фологами как описательное название ассоциации аномалий неизвестной этиологии и патогенеза, наблюдаемых вместе чаще, чем ожидается.
С открытием мутаций в гене CHD7 при синдроме CHARGE заболевание отнесли к дисморфическим синдромам, т.е. характерным наборам причинно связанных аномалий. Текущие основные диагностические критерии синдрома — колобома глаза (захватывающая радужку, сетчатку, сосудистую оболочку или диск, с или без микрофтальма), атрезия хоан (односторонняя или двусторонняя; стеноз или атрезия), аномалии черепных нервов (с односторонним или двусторонним лицевым параличом, нейросенсорной глухотой или проблемами глотания) и характерные аномалии слуха (наружное ухо деформировано, чашеобразное, в среднем ухе порок развития слуховых косточек, смешанная глухота и кохлеарные пороки).
Реже обнаруживают множество других аномалий, например, расщелину губы или нёба, врожденные пороки сердца, задержку роста, трахеопищеводные свищи или атрезию пищевода. Синдром CHARGE диагностируют при наличии трех-четырех специфичных критериев или двух больших и трех малых критериев.
Перинатальная или ранняя детская смертность (до 6 мес жизни), наблюдаемая приблизительно у половины больных, коррелирует с наиболее тяжелыми врожденными аномалиями, включая двустороннюю атрезию хоан и врожденные пороки сердца. Значимая причина смертности и заболеваемости — гастроэзофагеальный рефлюкс.
Часто бывают проблемы глотания; до 50% подростков и взрослых нуждаются в установке гастростомической трубки. У большинства пациентов с синдромом CHARGE обнаруживают поведенческие аномалии (включая гиперактивность, нарушения сна и навязчивое поведение) и задержку наступления половой зрелости. Задержка физического и умственного развития может колебаться от легкой до тяжелой степени.
Поскольку исследование мутации CHD7 выявляет все больше индивидуумов с синдромом CHARGE, его симптоматика может стать более изученной, а фенотипический спектр расширится.
Особенности фенотипических проявлений синдрома CHARGE:
• Колобома радужки, сетчатки, оптического диска или зрительного нерва
• Пороки сердца
• Атрезия хоан
• Задержка роста и развития
• Аномалии полового развития
• Аномалии уха
• Паралич лица
• Расщелины губы
• Трахеопищеводные свищи
Лечение синдрома CHARGE
Если заподозрен синдром CHARGE, необходимо тщательное обследование для исключения возможной атрезии или стеноза (односторонних) хоан, врожденных пороков сердца, аномалий ЦНС, почек, утраты слуха и трудностей глотания. Оказание помощи включает хирургическую коррекцию пороков развития и тщательный уход. Важный компонент наблюдения — динамическая оценка состояния. При возможности тестирования мутаций в гене CHD7, по крайней мере, у 50% пациентов может быть установлен молекулярный диагноз.
Риски наследования синдрома CHARGE
Почти все случаи синдрома CHARGE — следствие новых доминантных мутаций с низким риском повторения у родителей. Имеется один известный пример монозиготных близнецов, имевших синдром CHARGE, а также одна семья с двумя больными сибсами (мужчина и женщина). Последняя ситуация указывает, что возможен половой мозаицизм. Если у больного обнаружена мутация в гене CHD7n оба родителя отрицательны по этой мутации, риск повторения для будущего потомства составляет менее 5%. Больной имеет 50% риск повторения у потомства.
Пример синдрома CHARGE. Девочка родилась в срок у 34-летней первоберемен-ной матери при неосложненной беременности. При родах отмечена чашеобразная форма ушной раковины справа, с поворотом ее кзади. Из-за затруднения кормления девочку перевели в отделение патологии новорожденных. Попытка проведения назогастрального зонда в правую ноздрю оказалась неудачной, что показало одностороннюю атрезию хоан. Генетик заподозрил синдром CHARGE.
Дальнейшее обследование включало эхокардиографию, обнаружившую небольшой дефект межжелудочковой перегородки, и офтальмологический осмотр, выявивший колобому сетчатки в левом глазу. Дефект межжелудочковой перегородки исправлен хирургически без осложнений.
В период новорожденности при скрининге на снижение слуха тест пройден отрицательно, и впоследствии диагностирована нейросенсорная глухота. Поиск мутаций в гене синдрома CHARGE, CHD7, показал наличие в экзоне 26 мутации 5418C>G в гетерозиготном состоянии, приводящей к образованию преждевременного стоп-кодона (Tyr1806Ter). Поиск мутации у родителей результата не дал, указывая, что мутация у ребенка произошла de novo, поэтому семью проинформировали о низком риске повторения при будущих беременностях. В возрасте 1 года девочка умеренно задержана в моторном и речевом развитии, ее рост и масса тела находятся в 5-м процентиле, окружность головки — в 10-м процентиле. Запланированы ежегодные осмотры.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Charge синдром что это
Сотрудниками «Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета» приводятся данные литературы и описание клинического наблюдения CHARGE-синдрома с аутосомно-доминантным типом наследования у ребенка 3 лет 7 мес.
Особенность представляемого клинического случая состоит в ранней диагностике CHARGE-синдрома.
CHARGE-синдром (OMIM 214800) обусловлен мутациями в гене CHD7 (локус 8q12.2), который кодирует ДНК-связывающий белок 7 хромодоменной геликазы (Chromodomain Helicase DNA binding protein 7). В литературе описан фенотип, вызванный мутацией в гене семафорин-3E
(SEMA3E; 608166) в хромосоме 7q21. Синдром наследуется по аутосомно-доминантному типу, чаще встречается спорадически, так как связан с мутациями, возникающими de novo. Распространенность CHARGE-синдрома в детской популяции 1 : 12 000.
Название синдрома – аббревиатура, образованная от терминов, означающих характерные аномалии развития: – «C» (coloboma) – одно- или двусторонняя колобома радужки, сетчатки, сосудистой оболочки, диска зрительного нерва с микрофтальмией или без таковой; – «H» (heart defects) – аномалии сердечно-сосудистой системы; – «A» (atresia of choanae) – одно- или двусторонняя атрезия либо стеноз хоан; – «R» (retardation of growth and development) – дефицит роста, отставание в развитии; – «G» (genital anomalies) – аномалии половых органов; – «E» (ear abnormalities and sensorineural hearing loss) – аномалии органа слуха. CHARGE-синдром характеризуется основными 6 признаками, однако еще более 20 врожденных аномалий могут встречаются в различных вариациях.
Диагноз CHARGE-синдрома ставится при наличии у пациента 4 или 3 основных и 3 второстепенных диагностических характеристик. При наличии одного или 2 основных и нескольких второстепенных признаков диагноз CHARGE-синдрома возможен. Из 4 наблюдаемых детей с редким CHARGE-синдромом приводим клинический случай.
Клиническое наблюдение
Пациент – мальчик И. 3 лет 7 мес. Из анамнеза известно, что ребенок от 2-й беременности, родился в срок с массой тела 3590 г, длиной 55 см. При рождении состояние тяжелое: асфиксия, дыхательная недостаточность III степени. С периода новорожденности ребенок наблюдается неврологом по поводу резидуального поражения ЦНС, псевдобульбарного синдрома, задержки психомоторного развития, пареза лицевого нерва справа. В связи с нарушением глотания при аспирации с 1 мес ребенок находился на зондовом питании (назогастральный зонд) до 1 года. В возрасте 13 мес у ребенка предположена тугоухость, на основании клинических проявлений генетиком предположен CHARGE-синдром. Мальчик с периода новорожденности воспитывается в психоневрологическом доме ребенка.
В 1 год 10 мес ребенок поступил в отделение оториноларингологии клиники СПбГПМУ для сурдологического обследования. При поступлении у пациента выявлена задержка психомоторного и психоречевого развития. Ходить, стоять, сидеть самостоятельно без поддержки не может. Навыков самообслуживания нет. В зондовом питании не нуждается, способен глотать измельченную пищу. Имеется асимметрия лица за счет пареза лицевого нерва справа. Поведенческие реакции на звуковые стимулы в диапазоне речевых частот нестабильные (за счет неврологической симптоматики), отмечаются при интенсивности стимула 80–100 дБ. Речевая продукция представлена гласными звуками. Реакция на обращенную речь отсутствует. Отоскопия: заушные области не изменены, при пальпации и перкуссии безболезненны. Уши гиперэластичные. Наружные слуховые проходы сужены в костных отделах, барабанные перепонки мутные, просвечивает экссудат, опознавательные пункты барабанных перепонок четко не визуализируются. Результаты сурдологического обследования: тимпанометрия справа и слева тип «В» (характерен для экссудативного отита); задержанная, вызванная отоакустическая эмиссия отсутствует слева и справа; отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения (ОАЭПИ) отсутствует слева и справа; коротколатентные стволовые вызванные потенциалы КСВП (CE – Chirp, воздушный телефон): справа, слева более 100 дБ нПС, слева зарегистрирован низкоамплитудный микрофонный потенциал, справа микрофонный потенциал не зарегистрирован. КСВП (CE – Chirp, костный телефон): справа, слева более 50 дБ нПС. Поведенческая аудиометрия – нестабильные реакции в диапазоне речевых частот на тональные стимулы 80–100 дБ нПС, что соответствует IV степени тугоухости (коррелируют с результатами КСВП).
Мальчику проведен курс консервативной терапии с последующим двусторонним шунтированием барабанных перепонок. В результате обследования диагностирована хроническая двусторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени, слева по типу слуховой нейропатии. Произведено бинауральное слухопротезирование сверхмощными аппаратами заушного типа; регулярно проводятся занятия со специальным педагогом по развитию речи.
В возрасте 2 лет 1 мес ребенок обследован в специализированной нефрологической клинике СПбГПМУ. При осмотре обращают внимание выраженная асимметрия лица, задержка психоречевого развития, пониженное питание (масса тела 12,2 кг), задержка роста (84,5 см), хроническая белково-энергетическая недостаточность II степени, смешанного генеза. Рост ребенка в 3 года 7 мес 84,5 см, что соответствует 1-му центильному интервалу ребенка 2,5-летнего возраста. Отмечены сколиоз, полифалангия (удвоение ногтевой фаланги) большого пальца левой кисти. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, правое яичко отсутствует, выявлены генитальная гипоплазия, гипоспадия, крипторхизм, микропенис, фимоз.
По данным ультразвукового исследования, объем почек снижен. Констатирована двусторонняя гипоплазия почек. В возрасте 2 года 1 мес у ребенка скорость клубочковой фильтрации по формуле Schwartz составляла 91,4 мл/мин/1,73 м2, в возрасте 3 года 7 мес – 68,8 мл/мин/1,73 м2, что соответствует хронической болезни почек, стадии 2 (ХБП С2).
У пациента диагностирован врожденный порок сердца – открытый аортальный проток, открытое овальное окно, недостаточность кровообращения 0. По данным эхокардиографии определяются открытое овальное окно до 2 мм, открытый аортальный проток диаметром до 3,5 мм. Электрокардиография: синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 130 в минуту, электрическая ось сердца отклонена влево, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синусовая брадиаритмия стоя.
При неврологическом исследовании выявлено резидуально-органическое поражение ЦНС. Диффузная мышечная гипотония. Парез n. facialis справа. Задержка психомоторного, психоречевого развития. Псевдобульбарный синдром. При офтальмологическом исследовании диагностирована колобома сосудистой оболочки и диска зрительного нерва, правостороннее сходящееся косоглазие.
Таким образом, комплексное обследование выявило у ребенка 5 основных и 2 второстепенных критерия диагностики CHARGE-синдрома со стороны органов мочевой и половой систем (двусторонняя гипоплазия почек, гипоплазия гениталий – микро-пенис, крипторхизм, фимоз); сердечно-сосудистой системы (врожденный порок сердца без гемодинамически значимых нарушений); зрительного аппарата (колобома сосудистой оболочки и диска зрительного нерва, правостороннее сходящееся косоглазие); слухового аппарата (аномалия формы ушных раковин, хроническая двусторонняя нейросенсорная тугоухость IV степени, слева по типу слуховой нейропатии, двусторонний экссудативный отит); нервной системы (резидуально-органическое поражение ЦНС, задержка психоречевого развития, парез лицевого нерва справа, асимметрия лица, диффузная мышечная гипотония, псевдобульбарный синдром); костной системы (сколиоз, полифалангия); задержка роста, хроническая белково-энергетическая недостаточность II степени.
Обсуждение
Считают, что наиболее опаснен для жизни пациентов с CHARGE-синдромом период новорожденности. Двусторонняя атрезия хоан вызывает респираторный дистресс-синдром, требующий немедленной реанимации. Односторонняя атрезия хоан может оставаться не диагностированной до тех пор, пока у ребенка не проявится постоянная односторонняя ринорея. В нашем наблюдении у мальчика в настоящее время атрезия хоан не установлена.
Аспирация и нарушения глотания у детей с CHARGE-синдромом в основном являются результатом аномалий IX/X пары черепных нервов, встречается при атрезии хоан или расщеплении неба. Кормление детей сопровождается кашлем, удушьем, носовой регургитацией, аспирированием и/или гастроэзофагеальным рефлюксом. У нашего пациента в первый год жизни отмечались трудности с кормлением и нарушения глотания, обусловленные псевдобульбарным синдромом. В настоящее время сохраняется периодический аспирационный синдром, с которым связаны проблемы с дыханием, в раннем детстве ребенок долгое время получал питание через назогастральный зонд.
Врожденные пороки сердца встречаются у 75 –85% детей с CHARGE-синдромом. У нашего пациента выявлен открытый аортальный проток без нарушения гемодинамики. Колобома определяется у 80% больных. У мальчика выявлена двухсторонняя колобома – ретинальная и диска зрительного нерва, правостороннее сходящееся косоглазие.
Потеря слуха служит наиболее характерным проявлением CHARGE-синдрома. Парез лицевого нерва сочетается с сенсоневральной потерей слуха, что отмечено в нашем наблюдении. Отсутствие или гипоплазия полукружных каналов ухудшает равновесие, способствует задержке двигательной активности детей, что не диагностировано в описываемом клиническом случае.
В 50–60% случаев пациенты имеют генитальную патологию. В нашем наблюдении у мальчика выявлены микропенис, крипторхизм, фимоз.
У 30% пациентов наблюдаются клинодактилия, полидактилия, контрактуры, брахидактилия, гипермобильность, отсутствие ребер и аномальные позвонки, сколиоз. У наблюдаемого пациента выявлены сколиоз, полифалангия большого пальца левой кисти.
При CHARGE-синдроме описаны дисплазия, гипоплазия, агенезия почек, подковообразная почка, гидронефроз уретеронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дивертикул мочевого пузыря, стеноз уретры с прогрессированием в хроническую болезнь почек, что определяет неблагоприятный прогноз. У представленного нами пациента установлены двусторонняя гипоплазия почек, хроническая болезнь почек стадии 2, что относится к второстепенным признакам синдрома.
Дифференциальная диагностика проводилась с синдромом делеции 22q11.2, папиллоренальным синдромом, синдромами Каллмана (Kallman), Кабукки I тип (Kabuki), Жубера II тип (Joubert) I, кошачьего глаза, брахиооторенальным (BOR), с врожденной атрезией хоан, VACTERL-ассоциацией.
Прогноз заболевания зависит от степени тяжести врожденных аномалий. Поражение органов мочевой системы при CHARGE-синдроме нередко уже в детском возрасте прогрессирует в хроническую болезнь почек.
Заключение
Представлено клиническое наблюдение пациента с CHARGE-синдромом с сочетанными аномалиями развития органов и систем, включающих 5 основных признаков и 2 второстепенных. Особенность данного клинического наблюдения состоит в отсутствии у пациента атрезии хоан.
Выпуск: Российский вестник перинатологии и педиатрии 2020; 65:(1): 116–121.
Левиашвили Ж.Г., Савенкова Н.Д., Горкина О.К., Павлов П.В., Захарова М.Л., Бреусенко Д.В.
Что такое синдром Черджа — Стросса? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Клочковой К. С., терапевта со стажем в 9 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Синдром Чёрджа — Стросса относится у группе системных васкулитов. Это группа патологий, при которых ишемия (снижение кровоснабжения) и некроз (омертвение) тканей возникают из-за воспаления кровеносных сосудов.
Симптомы синдрома Черджа — Стросса
Очень часто при синдроме Чёрджа — Стросса поражается кожа. Причём кожные симптомы могут быть самыми разнообразными: от болезненной пурпуры (скопления крови в тканях, под кожей и слизистыми оболочками) и зуда на нижних конечностях до инфарктов и язв на коже. Но всё же самые частые изменения — это кровоизлияния типа пурпуры и подкожные узелки. С появлением васкулита (воспаления стенок кровеносных сосудов), как правило, приступы бронхиальной астмы уменьшаются или даже купируются, но причины этого неизвестны.
Синдром Чёрджа — Стросса может поражать и сердце, что приводит к нарушению его сократительной способности, нарушению ритма и проводимости. Эозинофилы инфильтрируют (просачиваются) во внутреннюю и среднюю оболочку сердца — эндокард и миокард. Это вызывает эндокардит ( воспаление эндокарда) и рестриктивную кардиомиопатию, которые проявляются нарастающей одышкой и отёками на ногах. Воспаление коронарных сосудов может привести к инфаркту миокарда, а поражение сосочковых мышц — к недостаточности митрального, а иногда и трикуспидального клапанов сердца (также проявляется одышкой и отёками нижних конечностей).
Данный васкулит может поражать и желудочно-кишечный тракт. Пациент при этом почувствует боли в животе, возможно появление диареи. В тяжёлых случаях может развиться перфорация ( образование сквозного отверстия) желудка и кишечника с развитием кровотечения.
Патогенез синдрома Черджа — Стросса
Ведущим в патогенезе эозинофильного гранулематоза является воспаление мелких и средних кровеносных сосудов — артериол, венул, капилляров. Стенки сосудов инфильтрируются нейтрофилами и эозинофилами, в сосудах появляются тромбы и участки кровоизлияний.
У ряда больных (50-70 %) определённую роль в развитии заболевания оказывают антинейтрофильные цитоплазматические антитела (антитела к цитоплазме нейтрофилов — АНЦА, ANCA). Существует две основных гипотезы, которые объясняют роль АНЦА в механизме развития васкулитов.
Первая гипотеза. Из гранул нейтрофилов или из лизосом моноцитов высвобождаются антигенные вещества, которые иммунная система воспринимает как чужеродные. Эти антигены связываются с сосудистой стенкой и образуют иммунные комплексы (комплекс антиген-антитело). Этот комплекс запускает работу системы комплемента — защитных белков, которые участвуют в реализации иммунного ответа организма. Если иммунный комплекс попадает на клетку, белки комплемента разрушают её мембрану. Когда комплексов антитело-антиген в организме становится слишком много, они скапливаются в мелких сосудах (например в коже) и вызывают локальные очаги воспаления.
Классификация и стадии развития синдрома Черджа — Стросса
В зависимости от наличия антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) выделяют два варианта васкулита:
Заболевание, как правило, протекает с последовательной сменой трёх фаз.
Осложнения синдрома Черджа — Стросса
При отсутствии своевременного лечения синдром Чёрджа — Стросса прогрессирует, вызывая осложнения со стороны многих систем организма. Часто присоединяется вторичная инфекция (например, инфекционный эндокардит или инфицированные язвы кожи), что усложняет лечение и ухудшает прогноз для пациента.
При распространении процесса на плевру (серозную оболочку, покрывающую лёгкие) появляется плевральный выпот (свободная жидкость в плевральной полости с повышенным содержанием эозинофилов) и нарастает дыхательная недостаточность. Редко встречается распад инфильтратов в лёгких с образованием полостей, сопровождающийся кровохарканьем.
Со стороны нервной системы — это инсульты и ишемия зрительного нерва (слепота).
Кровоточащая язва желудочно-кишечного тракта может привести к перфорации желудка или кишечника. Эти осложнения могут быть непосредственной причиной смерти больного.
Диагностика синдрома Черджа — Стросса
Кроме этого диагностика синдрома Чёрджа — Стросса основывается на клинико-лабораторных данных и результатах инструментальных исследований. При обследовании пациента прицельное внимание направлено на респираторный тракт. Так как клинические проявления могут быть весьма скудными, необходимо выполнение риноскопии (инструментального исследования носовой полости), ларингоскопии (исследования гортани), компьютерной томографии (КТ) придаточных пазух и лёгких. Рентгенография в данной ситуации не всегда достаточно информативна.
Кроме того, в начале заболевания или при рецидиве часто повышается общий уровень лейкоцитов крови, ускоряется СОЭ, повышается уровень С-реактивного белка (СРБ), уровень общего иммуноглобулина Е (IgE).
Особое внимание в лабораторной диагностике отводят обнаружению АНЦА, так как наличие этих антител позволяет не только выяснить форму васкулита, но и помочь в выборе терапии. При анализе кала выявляют кристаллы Шарко — Лейдена.
Лечение синдрома Черджа — Стросса
Чем быстрее удаётся поставить диагноз и начать лечение, тем больше шансов избежать тяжёлого течения заболевания. Лечением системных васкулитов занимается врач ревматолог в специализированном центре или ревматологическом отделении, при необходимости привлекаются другие специалисты.
Существует две фазы лечения :
При наличии у пациента поражения сердца, полинейропатии, гломерулонефрита, высокой активности заболевания лечение начинают с пульс-терапии. Это активная гормональная (глюкокортикоидная) и цитостатическая терапия циклофосфаном в условиях стационара. Циклофосфан является эффективным иммуносупрессором — средством, подавляющим иммунитет.
При достижении ремиссии дозу глюкокортикоидов постепенно снижают, а цитостатические препараты продолжают принимать от полугода до двух лет, но циклофосфан заменяют на менее токсичные препараты. К ним относят азатиоприн, микофенолата мофетил, лефлуномид.
В случае рецидива заболевания дальнейшее активное лечение проводится по той же схеме. О возможном начале обострения заболевания будет свидетельствовать нарастание уровня эозинофилов крови.
Прогноз. Профилактика
Факторы, которые ухудшают прогноз заболевания:
Так как причина этого васкулита неизвестна, то и профилактика заболевания не проводится. Однако следует избегать факторов, провоцирующих обострение болезни при установленном диагнозе Чёрджа — Стросса: стресс, инсоляция, немотивированный приём медикаментов, курение (в том числе и пассивное), избыточная масса тела.