Bypass что это в стоматологии
Сломанный инструмент в канале. Клиническая тактика.
Данная статья представляет авторский взгляд на проблему сломанных инструментов с биологической точки зрения.
Автор создал схему принятия клинического решения на основе следующих факторов:
1. Зуб витальный или инфицированный.
2. Начальная или конечная стадия чистки каналов.
3. Инструмент сломан до или после изгиба.
На основании этой схемы доктора могут принять решение не удалять инструмент, пытаться обойти его или пытаться удалить сломанный инструмент.
Сломанный инструмент в канале является, к сожалению, осложнением эндодонтической практики.
Сломанный инструмент в медиальном канале
Исследования показывают, что отлом стальных инструментов происходит от 1 до 6 % случаев. С появлением никель-титановых вращающихся инструментов возник маркетинговый миф о их неломаемости вследствие их гибкости.
Однако практическая деятельность эндодонтистов всего мира, к сожалению, опровергла данное утверждение. Даже у опытных эндодонтистов отлом никель-титановых инструментов колеблется от 0,5% до 5% случаев. Более того, если проблему отламывания стальных инструментов можно решить, наблюдая за признаками усталости металла и изъятием таких инструментов из использования, то с никель-титановыми инструментами доктора столкнулись с ситуацией, при которой инструмент может ломаться без появления признаков усталости металла. Это происходит либо вследствие отлома из-за усталости металла на изгиб, либо из-за металлургического дефекта. Поэтому даже одноразовое использование Ni-Ti инструментов не предотвращает отломы полностью.
Сломанный никель-титановый инструмент за изгибом в медиальном канале
На поверхности никель-титановый инструмент после отлома нет признаков какой либо деформации
Единственное решение по предотвращению перелома инструмента, это прекращение клинической работы. Все инструменты ломаются.
В процессе клинической деятельности доктора сталкиваются с ситуацией, когда они могут обнаружить сломанный инструмент в канале в процессе предыдущих лечений, либо сами ломают инструмент в канале.
На сегодняшний день под влиянием маркетингового давления и при наличии определенного инструментария и оборудования, доктора автоматически начинают попытку удаления сломанного инструмента.
Разберем данную проблему с различных точек зрения:
1. Сломанный инструмент и провал эндолечения.
Причиной периапикальных процессов является инфекция корневых каналов.
Сломанный инструмент сам по себе естественно воспалительный процесс не вызывает.
Часто мы видим старые эндолечения со сломанными инструментами без каких-либо признаков периапикалъного
воспаления. Влияние СИ на прогноз будет зависеть от нескольких параметров:
— Зуб витальный или инфицированный.
— На какой стадии инструментальной обработки и чистки канала инструмент сломался.
2. Процедура по удалению сломанного инструмента.
Процедура связана с созданием прямого доступа к инструменту с помощью модифицированного Гейтс глиддена и использования ультразвуковых насадок, некоторые техники рекомендуют дополнительное использование хватающих инструментов, как то IRS, Masserannkit, STN и др.
Данная процедура связана с потерей дентина корня, и поэтому может привести к таким осложнениям, как перфорация и вертикальной трещине корня из-за ослабления стенки корня, вследствие потери дентина. Именно дентин обеспечивает прочность зуба и его потеря увеличивает деформацию корня. Вертикальный перелом корня ответственен за 11% провалов эндодонтического лечения.
2 сломанных инструмента в средней части канала
После удаления сломанных инструментов стенки корня истончены и ослаблены, в одном из участков корень перфорирован
3. Инструмент сломался в апикальной части канала за изгибом.
В такой ситуации ни одна техника, как правило, не эффективна.
4. Существование процедуры ByPass.
Процедура прохождение рядом со сломанным инструментом. Такая процедура позволяет нам очистить канал апикальнее и тем самым решить проблему инфицирования.
Диагностический снимок. Периапикальный процесс на М и Д корнях, в одном из М каналов сломанный инструмент.
Снимок определения рабочей длины. Виден ByPass сломанного инструмента.
Снимок определения рабочей длины. Виден ByPass сломанного инструмента.
Снимок по окончанию эндодонтического лечения. Гибридный метод конденсации.
Снимок наблюдения через 6 месяцев. Практически полное исчезновение периапикальных процессов на М и Д корнях.
Отлом инструмента за изгибом канала в его апикальной части.
Прогноз хороший. Нет смысла в попытке извлечения инструмента.
Данное решение применимо только при соблюдении современных стандартов эндодонтии: работа с денталдом,
ирригации с гипохлоритом натрия и чистка коронкового кариеса до начала обработки каналов.
Диагностический снимок 48 зуба с необратимым пульпитом, в следствии глубокого кариеса.
Снимок определения рабочей длины.
Снимок после завершения эндодонтического лечения. Стрелками указан отломок НТ инструмента.
Отлом инструмента в корональной части канала с прямым доступом.
Снимок после экстирпации, в процессе которой инструмент сломался в дицтобукальном корне.
Инструмент удален системой IRS.
Снимок по завершению пломбировки каналов.
Отлом инструмента в средней части или апикальной части канала без изгиба.
Пытаться сделать ByРass (удаление инструмента не обязательно).
Диагностический снимок 47 зуба. Сломанный инструмент в одном из М каналов.
Снимок определения рабочей длины. ByРass сломанного инструмента.
В процессе расширения каналов сломанный инструмент был извлечен из канала.
Снимок по окончанию эндодонтического лечения.
2. Инфицированный зуб.
Отлом произошел в конечной стадии формирования и чистки каналов.
Нет необходимости в удалении сломанного инструмента.
Диагностический снимок с гуттаперчей в свищевом ходе(tracing). Периапикальные поражения на М и Д корнях.
Снимок рабочей длины.
Снимок по окончанию пломбировки каналов. Стрелкой обозначен сломанный НТ инструмент в Мезиобукальном
Наблюдение через 6 месяцев. Полное исчезновение периапикальных процессов. Нормальный контур периодонтальной щели восстановлен.
Отлом инструмента произошел в начальных стадиях формирования и чистки каналов.
1. Попытка пройти рядом со сломанным инструментом (ByPass)
Диагностический снимок. Сломанные и в медиальных каналах периапикальный процесс на М и Д корнях заходящий в район фуркации.
Снимок рабочей длины. СИ обойден.
Снимок по окончанию эндодонтического лечения. Сломанный инструмент виден в канале.
Наблюдение через 6 месяцев. Уменьшение периапикального процесса.
2. Eсли ByРass не удался и инструмент отломался до изгиба.
Диагностический снимок 37 зуба. СИ в апикальной части канала частично выходит в периапикальную область. У пациентки непроходящая чувствительность при жевании.
Снимок после извлечения СИ. Использовалась техника Гейтс Глидден и ультразвуковые насадки.
Снимок после завершения пломбировки дистальных каналов.
3. Если попытка ByРass не удалась и в течение часа опытный доктор не смог удалить инструмент, либо
инструмент сломался за изгибом и попытка удаления опасна с точки зрения ослабления корня и перфораций.
Внутриканальное вложение на основе Ca(OH)2 на срок от 2 дo 4 недель. Пломбировка каналов и наблюдение через 6 и 12 месяцев.
Если периапикальный процесс увеличивается – решение о апикальной хирургии или удаление зуба.
При перелечивании 36 зуба со СИ в М канале за изгибом не удалось сделать ByРass.
Пломбировка каналов после 4х недельного использования Ca(ОH)2.
Наблюдение через 6 месяцев. Уменьшение периапикального процесса.
Клиническая тактика, предложенная мною, основана на понимании биологических процессов, лежащих в основе периапикальных патологий и биомеханики зубов.
Я считаю, что механистический подход для решения проблемы сломанного инструмента – попытка удаления в любом случае, не верен. Процедура удаления фрагмента сломанного инструмента связана с потерей здорового дентина корня. В процессе этой процедуры могут быть перфорации, либо, как отсроченное осложнение вследствие ослабления зуба, может возникнуть вертикальная трещина корня.
Безусловно, в практике могут бытъ случаи не попадающие 100% под данную схему и доктор должен принимать решения исходя из биологического понимания ситуации, а не вследствие маркетингового давления.
Современные технологии в эндодонтии
Долгосрочный успех эндодонтического лечения тесно связан с адекватным очищением и качественной трехмерной обтурацией сложной системы корневых каналов. Вероятно, значительный процент неудач обусловлен наличием остаточной пульпарной ткани и недостаточным очищением каналов.
Независимо от используемой техники, невозможно механически обработать все участки корневой системы. По этой причине необходимо биохимическое очищение. Современные эндодонтические методы лечения основаны на старых методах работы: без помощи операционного микроскопа, обычными NiTi-файлами, использование ирригации без активации.
В эндодонтическом лечении можно выделить этапы:
После тщательного анализа данных рентгенологического и клинического обследования, можно приступать к эндодонтическому лечению.
Вскрытие пульпарной камеры
Первый шаг — изоляция операционного поля с помощью раббердама. Затем при постоянном увеличении и освещении мы должны приступить к вскрытию пульпарной камеры с помощью вращающихся инструментов и ультразвуковых насадок.
Основная функция операционного микроскопа (рис. 3) это способность различить две точки, которые находятся очень близко друг к другу. Человеческий глаз, по сути, не способен различать две точки, разделенные минимальным расстоянием 0,1 мм, он будет суммировать их как одно изображение. При использовании операционного микроскопа мощность разрешения увеличивается от 0,1 мм до 0,005 мм, что составляет 5 микрон и позволяет человеческому глазу различить больше деталей.
Формирование с помощью новых модифицированных инструментов NiTi
Использование NiTi представляет собой поворотный момент в истории эндодонтии, фактически это позволило создать новые мануальные и ротационные эндодонтические инструменты с характеристиками, которые превосходили инструменты из нержавеющей стали. Сплавы NiTi, используемые в стоматологии, имеют одинаковый атомный состав Ni и Ti, соответствующий 55% по массе Ni и 45% по массе Ti.
Ближайшие события
Основными свойствами NiTi являются память формы и сверхупругость (или псевдоупругость), хотя в эндодонтии первая характеристика не используется. Сверхупругость или псевдоупругость, особенно полезна, потому что она придает сплаву способность изгибаться и приспосабливаться к форме канала, позволяя формировать канал во вращении, сохраняя центрированное положение даже при наличии акцентированной кривизны. Таким образом, отрицательные эффекты (перфорации, ступеньки) на исходной траектории канала минимизируются. Сверхупругое или псевдоупругое поведение зависит от изменения кристаллической организации. Несмотря на то, что использование NiTi предполагает ряд преимуществ, применение этих ротационных инструментов в эндодонтии может увеличить риск перелома по сравнению с использованием стальных инструментов.
ProTaper Next – инструменты пятого поколения, созданы по современной технологии M-Wire, с прямоугольным сечением и асимметричным центром вращения. Этот инструмент, вращаясь в канале, имеет большую режущую поверхность, чем инструмент с тем же калибром, квадратным сечением и симметричным центром вращения.
Как показано в литературе, файлы не способны контактировать со всеми эндодонтическими пространствами, по этой причине необходимо активное очищение, чтобы максимально очистить сложную эндодонтическую систему.
3D-очищение
Наиболее распространенным ирригантом, используемым для очищения, является гипохлорит натрия. Несколько авторов описали различные методы повышения эффективности гипохлорита натрия, в том числе использование большего количества и предварительный нагрев.
Нагретый гипохлорит натрия обладает большей способностью растворять пульпарную ткань и очищать канал. Скорость, с которой происходит химическая реакция, растет с увеличением температуры, давления, активизации и концентрации. Поскольку давление внутри системы корневых каналов не может быть увеличено, можно ускорить очищение путем увеличения концентрации, нагрева и активизации.
Так что перейдем к нагреву. Обычно раствор предварительно нагревают до температуры 50°. Предварительно нагретые растворы имеют ограниченную пользу, так как быстро стабилизируются при комнатной температуре.
Новая методика нагрева гипохлорита натрия: рабочий протокол
Гипохлорит натрия имеет температуру кипения 96°-120°. Мы используем нагревающий плаггер (System-B или аналогичный). Температура устанавливается на 150°. Используемый плаггер будет 30/04, так что рабочая длина может быть легко достигнута без чрезмерной подготовки.
Наиболее важным аспектом является отсутствие контакта со стенками канала во время активации плаггера. После каждого цикла ирригант заменяется свежим раствором, чтобы иметь большее количество гипохлорита с активным хлором. Цикл активации повторяется 5 раз. Во время каждой активации пары всасываются канюлей.
Обтурация корневого канала
Выводы
Положительные результаты, отмеченные в данных клинических случаях, демонстрируют, как использование современных технологий, операционного микроскопа, ультразвуковых наконечников, вращающихся файлов нового поколения, систем, улучшающих очищение, и методов трехмерной обтурации, имеют важное значение для предотвращения ятрогенных патологий и получения воспроизводимых результатов.
Конечно, необходимы дальнейшие исследования, однако клинические случаи, выполненные с использованием этих технологий и методов, показали очень хорошие результаты, особенно при лечении зубов, с выраженными периапикальными поражениями и значительно искривленными каналами.
Альфредо Иандоло, доктор стоматологии, профессор Кафедры неврологии, репродуктивных и одонтостоматологических наук, Университет Федерико II, Италия, Неаполь
A. Iandolo, DDS, professor, Department of Neuroscience and Reproductive and Odontostomatological Sciences, University of Naples Federico II, Italy, Naples
Modern technologies in Endodontics
Аннотация. В эндодонтии для достижения успеха необходимо полное химико-механическое очищение системы корневых каналов, которое достигается путем адекватной трехмерной обработки эндодонтического пространства. Сегодня, благодаря таким современным технологиям, как операционный микроскоп, ультразвуковые наконечники, устройства для активации антисептика и трехмерной обтурации с помощью термопластифицированной гуттаперчи, можно получить удовлетворительные результаты. Это исследование показывает все технологии, которые доступны сегодня для увеличения химико-механического очищения и обтурации сложной эндодонтической системы. Положительные результаты, отмеченные в этих клинических случаях, демонстрируют, как использование современных технологий необходимо для предотвращения ятрогенной патологии и обеспечения воспроизводимых результатов.
Annotation. In Endodontics, a complete chemo-mechanical cleansing of the root canal system is essential to achieving success, which is gained through adequate tridimensional obturation of the endodontic space. Today, thanks to modern technologies as Operative Microscope, ultrasonic tips, M-Wire Files, devices to activate irrigation and tridimensional obturation performed with thermo plasticized gutta-percha, satisfactory results can be obtained. This study shows all the technologies that are available today to increase the chemomechanical cleansing and obturation of the entire and complicated endodontic system. The positive results highlighted by these clinical cases demonstrate how the use of modern technologies are essential to avoid iatrogenic injury, and guarantee, on the other hand, safe and reproducible results.
Ключевые слова: Эндодонтия, трехмерная обтурация, активация гипохлорита натрия, NiTi-файлы.
Keyword: Endodontics, three-dimensional obturation, activation of sodium hypochlorite, NiTi files.
Bypass что это в стоматологии
Гуттаперча – твердый и одновременно эластичный продукт коагуляции латекса гуттаперченосных тропических растений. Содержит до 90% высокомолекулярного транс-полиизопрена (натуральный каучук содержит цис-полиизопрен). Производство изделий из гуттаперчи сосредоточено в Юго-Восточной Азии, Корее, Бразилии. В России источником гуттаперчи служит бересклет бородавчатый. При нагревании (50-100 град) гуттаперча размягчается и становится пластичной. Гуттаперча подразделяется на 2 типа – альфа и бета, которые различаются по физическим характеристикам. Для производства гуттаперчевых штифтов обычно используется бета-гуттаперча, обладающая большей твердостью и имеющая более высокую температуру размягчения.
Однако в последнее время все более популярной становится более пластичная альфа-гуттаперча, которая в разогретом состоянии обеспечивает более гомогенное заполнение системы корневых каналов и используется в методиках, подразумевающих работу с термопластифицированной (разогретой) гуттаперчей. Кроме того, существует особый, запатентованный вид гуттаперчи, используемый в системах типа Soft-Core. Гуттаперчевые штифты, используемые для пломбирования корневых каналов, состоят из собственно гуттаперчи (20%), оксида цинка (60-70%), сульфата бария (рентгеноконтрастное вещество), воска и других добавок.
Главными достоинствами гуттаперчи являются хорошая биосовместимость, низкая токсичность, возможность надежного трехмерного заполнения системы каналов в разогретом состоянии, пространственная стабильность в затвердевшем состоянии и простота удаления из корневого канала при необходимости повторного лечения.
К недостаткам гуттаперчи относят: отсутствие адгезии к дентину, отсутствие бактерицидных свойств. До недавнего времени основным методом пломбирования корневых каналов являлся метод заполнения одной пастой, который имеет рад недостатков (неравномерность заполнения основного канала и его ответвлений, усадка пасты, рассасывание пасты при контакте с тканевой жидкостью и др.).
Сейчас основным методом является пломбирование корневых каналов гуттаперчей с использованием силеров (паст). Силер выступает не только в качестве дополнительного герметика, заполняющего систему корневых каналов и обеспечивающего адгезию гуттаперчи к стенкам канала, но и в качестве субстанции, обеспечивающей свободное скольжение гуттаперчевых штифтов в корневом канале при его пломбировании.
Существует 2 основные методики:
предварительный разогрев гуттаперчи перед ее введением в корневой канал;
Эндодонтия в стоматологи: что это такое, показания для лечения
Эндодонтия в стоматологии – что это такое? Многим пациентам стоматологических клиник этот термин может показаться странным и непонятным, но сама процедура лечения знакома практически всем.
Что такое эндодонтия
Эндодонтия – это лечение корневых каналов зубов. Оно является одним из самых сложных в стоматологии, ведь здесь нужен опыт и ювелирная точность. Процесс заключается в чистке зубных каналов с пораженной или омертвевшей пульпой. Кропотливая работа врача-стоматолога направлена на сохранение функциональных характеристик зубов и их эстетически привлекательного внешнего вида.
Необходимость в проведении лечения обусловлена тем, что в мягких тканях зуба возникает воспаление и появляется сильная боль. Со временем процесс перетекает в хроническую стадию. Пациент уже не чувствует боли, но воспаление приобретает все большие масштабы, глубоко проникая в нерв и челюстную кость.
Кто такой врач-эндодонт и чем он занимается
Данный специалист проводит лечение корневых каналов и кист нейрохирургическим путем, используя при этом операционный микроскоп. Это оборудование дает возможность выполнить диагностику состояния каналов и провести лечение, обеспечивая при этом предельную точность.
Стоматолог-эндодонтист (или эндодонт) – это довольно узкая специализация, поэтому его функции имеет право выполнять стоматолог-терапевт. Но для этого он должен иметь необходимую квалификацию. Соблюдение этого требования имеет огромное значение, так как эндодонтист должен уметь проводить различные манипуляции с пульпой и корневыми каналами. Также этот специалист должен обладать внушительной теоретической базой и быть предельно внимательным. Любая ошибка во время процедуры может привести к инфицированию тканей и утрате зубов.
Полезно знать. Чтобы стать специалистом в области эндодонтии необходимо получить дополнительное трехлетнее образование в медицинском университете.
Когда необходимо начинать лечение
Пациенту нужно обращаться к специалисту при возникновении таких симптомов:
Важно знать. Использование современных методик и препаратов дает возможность лечить непроходимые каналы и спасать подлежащие удалению зубы.
Пациентам обязательно надо пройти лечение:
Будет ли лечение болезненным
Использование современных методик позволяет проводить терапевтические процедуры безболезненно и с максимальным уровнем комфорта для пациентов. На больном зубе обязательно ставят анестезию, в отдельных случаях назначается наркоз.
Полезно знать. В древние времена врачеватели прижигали пульпу пациентов раскаленной иглой, чтобы избавить их от сильной зубной боли.
Сколько длится лечение
Работа с корневыми каналами требует ответственного подхода и внимательности со стороны специалиста. Каждый этап необходимо сопровождать рентген-контролем. Пациент должен сразу настроиться на то, что терапевтические процедуры потребуют времени. В среднем потребуется 2-3 посещения, но если клиническая картина достаточно тяжелая – лечение займет несколько недель.
Подготовка к эндодонтическому лечению
После осмотра больного зуба эндодонт назначит рентгеновское исследование. Следующий этап – эндодонтическая подготовка к предстоящей процедуре. Она заключается в пломбировании кариозных полостей, не являющихся эндодонтическим входом, лечении пародонтита. Специалист должен выяснить у пациента, есть ли у него аллергия на анестетики и другие противопоказания.
Также процесс подготовки предусматривает обеспечение асептики корневого канала в процессе препарирования. Для этого устанавливается коффердам и дезинфицируется рабочее поле.
Последовательность эндодонтического лечения зубов
Возможные осложнения
Основная причина возникновения осложнений – некачественное пломбирование и отсутствие возможности проконтролировать промежуточные результаты лечения. Большое значение имеет и отношение пациентов к своему здоровью, если они не соблюдают рекомендации врача – повышается риск возникновения осложнений. В современных клиниках при проведении эндодонтического лечения используются микроскопы, благодаря которым удается многократно повысить качество и прогнозируемость лечения.
Советы и рекомендации специалиста после лечения
Выводы
Эндодонтия – это отдельная отрасль в терапевтической стоматологии, направленная на лечение корневых каналов зуба. Длительность процедуры зависит от того, затронул ли воспалительный процесс зубную кость или он локализуется в корневом канале.